АКТУАЛЬНІ АСПЕКТИ ЕТАПНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ КИСТІ ВНАСЛІДОК БОЙОВОЇ ТРАВМИ

Ключові слова: бойова травма кисті, поліструктурні пошкодження, етапи медичного забезпечення

Key words:combat trauma of the hand, polystructural injuries, stages of medical support

Реферат

Лікування пошкоджень кисті внаслідок бойової травми набули нових якостей, як за тяжкістю і поліструктурністю травмувань, так і за післятравматичними анатомо-функціональними порушеннями. Частота вогнепальних травм верхніх кінцівок становить до 25,7%. Поранення дистальних від­ділів верхньої кінцівки різняться за механізмом ушкодження, структурою та локалізацією, що потребує диференціального визначення етапної хірургічної допомоги. Метою дослідження був ретроспективний аналіз бойових пошкоджень кисті та лікувальних заходів при пошкодженнях функціонально важливих структур на другому етапі медичного забезпечення. Проведено ретроспективний аналіз даних результатів лікування 658 по­ранених з вогнепальними і мінно-вибуховими пошкодженнями кисті та лікувальних заходів на другому етапі медичного забезпечення. 322 (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) пацієнти мали мінно-вибухові поранення, у 264 (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) постраждалих були осколкові поранення, у решти 72 (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) – кульові. Терміни госпіталізації з моменту отримання поранення коливалися від 1 до 3 діб (медіана – 1,6 доби). Хірургічні втручання в обсязі первинної або відстроченої хірургічної обробки ран виконано в 539 (81,9%; 95% ДІ 78,8-84,7) поранених, металоостеосинтез переломів п’ясних кісток і фаланг пальців проведено в 328 (49,8%; 95% ДІ 46,1-53,7) випадках, пластика дефектів цементними спейсерами – у 15 (2,3%; 95% ДІ 1,4-3,7) поранених, шкірна плас­тика – у 116 (17,6%; 95% ДІ 14,9-20,7) випадках, відновлення сухожилків виконали у 89 (13,5%; 95% ДІ 11,1-16,4) і первинний шов нерва – у 30 (4,6%; 95% ДІ 3,2-6,4) поранених. На другому етапі медичного забезпечення допомога полягає в проведенні комплексу лікувальних та організаційних заходів, які запобігають розвитку ускладнень, передбачають стабілізацію переломів п’ясних кісток і фаланг пальців, усунення грубих деформацій при наявних кісткових дефектах, вправлення вивихів у суглобах пальців кисті. При дотичних пошкодженнях кисті відновлення функціонально значущих структур (нервів, сухожилків) і виконання шкірно-пластичних втру­чань може бути кінцевим етапом хірургічного лікування.

Abstract

Current aspects of staged surgical treatment of the hand due to combat trauma. Mametiev A.O., Naumenko L.Yu. Treatment of hand injuries resulting from combat trauma has acquired new characteristics in terms of both the severity and polystructural nature of the injuries, as well as the resulting post-traumatic anatomical and functional impairments. The frequency of gunshot injuries of the upper extremities reaches up to 25.7%. Injuries of the distal segments of the upper extremities differ in their mechanism, structure, and localization and requires a differentiated approach to staged surgical care. The aim of the study was a retrospective analysis of combat injuries to the hand and treatment measures for injuries to functionally important structures at the second stage of medical support. There was conducted a retrospective analysis of 658 patients with gunshot and mine-explosive injuries of the hand and the treatment measures provided at the second stage of medical care. 322 (48.9%; 95% CI 45.1-52.8)patients had mine-explosive injuries, 264 (40.1%; 95% CI 36.4-43.9) sustained shrapnel wounds, and the remaining 72 (11.0%; 95% CI 8.8-13.6) had bullet wounds. The time from injury to hospitalization ranged from 1 to 3 days (median – 1.6 days). Surgical inter­ventions, including primary or delayed surgical wound debridement, were performed in 539 (81.9%; 95% CI 78.8-84.7) patients. Metal osteosynthesis of fractures of the metacarpal bones and phalanges of the fingers was performed in 328 (49.8%; 95% CI 46.1-53.7) cases, reconstruction of bone defects using cement spacers was performed in 15 (2.3%; 95% CI 1.4-3.7) patients, skin grafting –in 116 (17.6%; 95% CI 14.9-20.7) cases, tendon repair– in 89 (13.5%; 95% CI 11.1-16.4) patients, and primary nerve suture –in 30 (4.6%; 95% CI 3.2-6.4) patients. At the second stage of medical care, assistance consists of medical and organizational measures aimed at preventing complications. These measures provide stabilization of fractures of the metacarpal bones and finger phalanges, elimination of severe deformities in the presence of bone defects, and reduction of dislocations in the joints of the fingers. In cases of tangential hand injuries, restoration of functionally significant structures (nerves and tendons) and skin-plastic procedures may represent the final stage of surgical treatment.

Проблеми лікування пошкоджень кисті в умовах застосування сучасної військової зброї та зростання обсягів бойової травми набули нових якостей, як за тяжкістю і поліструктурністю травмувань, так і за посттравматичними анатомо-функціональними порушеннями. Багатокомпо­нентне пошкодження анатомічних структур, політравма та комбіновані ушкодження кінцівок ускладнюють проведення раннього відновлення та створюють необхідність проведення багато­етапних реконструктивних операцій.

За даними літератури, серед усіх поранень частота вогнепальних травм кінцівок становить 56,7%-62,2%, з них до 25,7% припадає на верхні кінцівки [1]. Кількість поранених з осколковими ушкодженнями кінцівок становить 80,4%, з кульо­вими – 13,1%, з мінно-вибуховими – 2,2% та вибу­ховими травмами – 4,3%. Осколкові пора­нення кін­цівок у 70,6% є сліпими, кульові пора­нення в 75,8% є наскрізними. Поранення дисталь­них відділів верхньої кінцівки різняться за механізмом уш­кодження, структурою та локалі­зацією – що потре­бує диференціального визначен­ня етапної хірургіч­ної допомоги та обсягів ліку­вальних заходів [2].

Медичне забезпечення на етапах евакуації має ключове значення для збереження життя та здоров'я поранених в умовах бойових дій. Орга­нізаційні принципи та етапи медичного забезпе­чення включають такі аспекти. На першому етапі догоспітальна допомога визначається як не­відкладні дії та організаційні заходи, у тому числі виконання медичних маніпуляцій, які спрямовані на врятування та збереження життя пораненому в невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на його здоров’я. Другий рівень медичного забезпечення формується та реалізується за рахунок сил і засобів медичної служби Збройних Сил України та цивільних закладів охорони здоров’я (багатопрофільні клі­нічні лікарні) і передбачає надання кваліфікованої хірургічної допомоги, сортування поранених, проведення реанімаційних та протишокових за­ходів й евакуації на наступний етап [3].

Особливе місце в структурі вогнепальних та мінно-вибухових травм верхньої кінцівки посі­дають поліструктурні пошкодження. Так, за дани­ми Страфуна С.С. та ін., Бур’янова О.А. та ін., Цимбалюка В.І., у 79,3% поранених відзна­чають­ся первинні дефекти кісток, у 48,7%  –  дефекти діафізарної частини досягають 3 см, а в 30,6%  –  перевищують 3 см [1, 2, 3]. Поєднання кісткових та значних дефектів м’яких тканин, супутні по­шкодження судин і нервів ураженого сегмента кінцівки зумовлюють високий відсоток незадо­вільних результатів лікування у вигляді тяжких деформацій, контрактур та анкілозів суглобів (35,8%), порушення функції периферичних нервів (14,6%), хронічного остеомієліту (3,7%) [4, 5, 6].

Проблемі лікування поліструктурних по­шкоджень кисті присвячено багато досліджень, але залишаються актуальними питання обсягу на­дання етапної хірургічної допомоги пораненим з бойо­вою травмою дистальних відділів верхньої кінців­ки залежно від тяжкості пошкоджень, наступність і злагодженість проведення реконструктивних втручань на етапах медичного забезпечення, до­тримання принципів функціональності [1, 7, 8, 9].

Мета роботи – провести ретроспективний аналіз бойових пошкоджень кисті та лікувальних заходів при пошкодженнях функціонально важливих структур на другому етапі медичного забезпечення.

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клінічна група спостережень включала 658 по­ранених з вогнепальними та мінно-вибуховими пошкодженнями кисті, які проходили етапне хірургічне лікування в травматологічному від­діленні № 1 КНП «Міська клінічна лікарня № 6» ДМР м. Дніпро з 2023 до 2025 р. Крите­ріями виключення були повні руйнування та від­риви кисті на рівнях п’ястка, зап’ястка і вище.

Дослідження проведено відповідно до прин­ципів біоетики, викладених у Гельсінській декла­рації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людей» та «Загальній декларації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)». Робота схвалена комісією з питань біомедичної етики Дніпровського державного медичного універ­ситету (протокол № 24 від 15.01.2025 р.).

Усі поранені були чоловіки віком від 18 до 57 років, за видом травмуючого фактора пере­важна кількість пацієнтів – 322 (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) мали мінно-вибухові поранення, у 264 (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) постраждалих були осколкові пора­нення, у решти 72 (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) пора­нених – кульові (рис. 1). У 302 (45,9%; 95% ДІ 42,1-49,7) пацієнтів поранення мали сліпий характер, у 277 (42,1%; 95% ДІ 38,4-45,9) були наскрізними, у 81 (12,3%; 95% ДІ 10,0-15,0) постраждалого були дотичні поранення кисті. Серед мінно-вибухових поранень кисті у чверті травмованих (76 із 322 – 23,6% 95% ДІ 19,3-28,5) були неповні відриви пальців або їх сегментів.

Терміни госпіталізації в травматологічне від­ділення коливалися від 1 до 3 діб з моменту отри­мання поранення (медіана – 1,6 доби). Пошкод­ження правої кисті було в 326 (49,5%; 95% ДІ 45,7-53,4) поранених, лівої кисті – у 294 (44,7%; 95% ДІ 40,9-48,5) випадках, пошкодження обох кистей – у 38 (5,8%; 95% ДІ 4,2-7,8) постражда­лих. Поєднані пошкодження –– акубаротравма була в 144 (21,9%; 95% ДІ 18,9-25,2) поранених, закрита черепно-мозкова травма з пошкодженням обличчя – у 164 (24,9%; 95% ДІ 21,8-28,4), за­крита травма грудної клітки – у 95 (14,4%; 95% ДІ 12,0-17,3) постраждалих. Ці травми впливали на своєчасність й обсяг надання допомоги при пошкодженнях кисті.

Для зручності аналізу дослідження ми розпо­ділили травмованих за тяжкістю поранень на три групи – дотичні, обмежені і значні. У групу до­тичних поранень увійшов 81 (12,3%; 95% ДІ 10,0-15,0) випадок з обмеженим пошкодженням м’яких тканин та ізольовані переломи п’ясних кісток, сухожилків згиначів і розгиначів, що спричинені снарядами малої потужності. Усі поранення в групі були осколковими (100%).

До групи обмежених пошкоджень включено 190 (28,9%; 95% ДІ 25,5-32,5) випадків травму­вань унаслідок дії різних видів ранячих снарядів (кулі – 14 випадків, осколки – 78, мінно-вибухові пристрої – 98) у межах одного променя кисті. Серед пошкоджень анатомічних структур були наскрізні і сліпі рани м’яких тканин, переломи п’ясних кісток і фаланг позасуглобової та внутрішньосуглобової локалізації, ізольовані вивихи фаланг, часткові відриви дистальних і середніх фаланг.

До групи значних пошкоджень увійшли 387 (58,8%; 95% ДІ 55,0-62,5) випадків поранень, переважно після мінно-вибухових травм. Для поранень у цій групі було характерним множин­ність уражень декількох променів кисті та поліструктурність пошкоджень, переломи кісток нерідко з дефектами кісткової тканини, вивихи фаланг пальців і кісток п’ястка, відриви фаланг пальців й окремих променів, пошкодження сухо­жилків і периферичних нервів. Нерідко зона травмувань охоплювала зап’ясток і дистальний відділ передпліччя. За типом вогнепального поранення першу рангову позицію в групі спосте­реження зайняла мінно-вибухова травма – 224 (57,9%; 95% ДІ 52,9-62,7) випадків, другу пози­цію – осколкові пошкодження кисті – 105 (27,1%; 95% ДІ 22,9-31,8). Отже, при вибухових травмах частота значних ушкоджень, включно з травма­тичними ампутаціями пальців та променів кисті, виявилася суттєво вищою, ніж при вогне­пальних пораненнях – 57,9% проти 42,1% (p<0,001).

Таким чином, аналіз даних показав, що най­більшу частоту й різноманітність за характером ушкоджень анатомо-функціональних структур кисті мала група значних травмувань (p<0,001 порівняно з іншими групами) (рис. 2).

Окремої уваги заслуговують кульові пора­нення кисті, які часто призводили до обмежених (14 із 72 випадків – 19,4%) та значних по­шкоджень (58 випадків – 80,6%). Особливостями таких травм був ефект внутрішнього вибуху, який призвів до кісткових дефектів п’ясних кісток, внутрішньо-суглобових переломів п’ясно-фалан­гових та міжфалангових суглобів.

У 38,9% (95% ДІ 35,3-42,7) спостережень вогне­пальні та вибухові пошкодження кисті були складовою політравми або комбінованої травми і невідкладна допомога пораненим надавалась у реанімаційних відділеннях протягом від 3 до 5 діб (медіана – 4 доби), що зумовило відтермінування строків проведення відстроченої або пізньої хірургічної обробки ран кисті.

На першому етапі медичного забезпечення пораненим з вогнепальними та мінно-вибуховими пошкодженнями кисті надавалася домедична та базова медична допомога у вигляді тимчасової зупинки кровотечі, знеболення, накладання асеп­тичної пов’язки та транспортна іммобілізація, антибіотикопрофілактика. Згідно з маршрутом етапного лікування поранених військово­служ­бовців, тривалість перебування в стаціонарі постраждалих з групи дотичних та обмежених травм дистальних відділів верхньої кінцівки не перевищувала 2-5 діб (медіана – 3 доби).

Статистичне опрацювання матеріалів вико­нано з використанням програмних засобів Lib­reOf­fice v. 25.8.5 (The Document Foundation, free down­load, http://libreoffice.org) та STATISTICA v. 6.1 (StatSoft Inc., США, № AGAR909E415822FA) [10]. Статистичні характеристики кількісних змінних включали екстремуми вибірки (мінімум – макси­мум) та медіану, категоріальних змінних – абсо­лютний (n) та відносний показник у відсотках з 95% довірчим інтервалом (95% ДI), розрахованим за методом Вілсона (Wilson) [11]. Вірогідність відмінностей категоріальних змінних оцінювали за критерієм Хі-квадрат Пірсона (χ²). Статистично значущими вважали відмінності при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Тяжка бойова травма кисті характеризується складними руйнуваннями тканин (кісток, зв'язок, м'язів, нервів, судин) через вибухову хвилю й осколки, проявляючись масивними гематомами та набряком, широкими пошкодженнями з дефек­тами м'яких тканин і високим ступенем забруд­нення (брудом, землею) з наявною перехідною зоною контузійного характеру ушкоджень.

Аналіз клінічних спостережень вогнепальних і мінно-вибухових пошкоджень кисті дозволив встановити, що в структурі більшість становили позасуглобові – 187 (28,4%; 95% ДІ 25,1-32,0) та внутрішньосуглобові – 144 (21,9%; 95% ДІ 18,9-25,2) пошкодження п’ясних кісток та фаланг пальців кисті, що визначало пріоритети лікуваль­ної тактики на другому етапі медичного забез­печення, з урахуванням тяжкості травми кисті й загального стану травмованого. Так, при дотич­них і частці обмежених поранень допомога нада­валась у повному обсязі і включала відновлення всіх пошкоджених анатомічних структур. При поліструктурних пошкодженнях променя та знач­них множинних ураженнях декількох променів цей етап мав проміжний характер надання допо­моги, завданням якого було усунути загрозливі деформації, провести профілактику інфекційних ускладнень та підготувати сегмент кінцівки для подальших реконструктивних етапів лікування.

Першочергової уваги заслуговували по­шкодження кісток і суглобів травмованої кисті (табл. 1). У групі обмежених поранень (n=190) по­засуглобові (69 – 36,3%; 95% ДІ 29,8-43,4) і внутрішньосуглобові (67 – 35,3%; 95% ДІ 28,8-42,3) переломи п’ясних кісток і фаланг мали майже рівну кількість (р=0,83), а вивихи зустрічалися значно рідше – 39 (20,5%; 15,4-26,8) випадків (p<0,001). У групі значних поранень (n=387) поза­суглобові переломи зустрічалися частіше, ніж внутрішньосуглобові – 83 (21,4%; 95% ДІ 17,6-25,8) проти 61 (15,8%; 95% ДІ 12,5-19,7) випадків (р=0,042), а вивихи фаланг пальців майже втричі перевищували вивихи п’ясних кісток – 58 (15,0%; 985% ДІ 11,8-18,9) проти 20 (5,2%; 95% ДІ 3,4-7,8) випадків (p<0,001). Як видно з таблиці 1, характерною ознакою для групи значних вогне­пальних поранень була значна кількість дефектів п’ясних кісток (61 – 15,8%; 95% ДІ 12,5-19,7) і фаланг пальців (43 – 11,1%; 95% ДІ 8,4-14,6), част­кові відриви сегментів фаланг (42 – 10,9%; 95% ДІ 8,1-14,3) та променів кисті на рівні п’ясних кісток (19 – 4,9%; 95% ДІ 3,2-7,5).

У клініці травматології № 1 КНП «Міська клінічна лікарня № 6» ДМР, м. Дніпро, хірургічну допомогу надано 658 пораненим, що включала такі заходи: первинна, відстрочена та пізня хірургічна обробка ран кисті, металоостеосинтез (МОС) кісток дротами Кіршнера, МОС стриж­невими апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), шов сухожилків, нервів та шкірна пластика місцевими переміщеними та вільними клаптями, формування кукс пальців. Хірургічна допомога при тяжких пораненнях кисті розглядалася як багатоетапний послідовний комплекс хірургічних втручань, чітко розподілених на відповідних етапах медичного забезпечення.

Алгоритм надання допомоги та хірургічна тактика лікування кожного постраждалого базу­валася на оцінці його загального стану, обсязі та тяжкості наявних та супутніх пошкоджень, наявності ранніх або пізніх ускладнень та їх наслідків. Слід зазначити певні особливості, характерні для бойової травми кисті. До найбільш тяжкої категорії слід віднести поєднані мінно-вибухові поранення кисті, де провідним було пошкодження довгих трубчастих кісток або відриви кінцівок, закрита травма голови, грудної клітки та акубаротравма. Основними факторами ураження при мінно-вибухових пораненнях були: вибухова хвиля, вторинні уламки, додаткова травма в результаті падіння. Комбінація різних пошкоджень на кінцівках, тулубі, голові, кисті залежали від виду снаряду, положення пора­неного відносно снаряду в момент вибуху. При розривах снарядів або розтяжок ураження тіла відбувалося на рівні вибуху. Мали місце опікові рани, які в деяких випадках об’єднувалися, ранові канали заповнені брудом, залишками одягу, іншими чужорідними тілами та згустками крові.

У структурі бойових пошкоджень кисті кульові поранення становлять меншу частку (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) порівняно з оскол­ковими (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) і мінно-ви­буховими травмами (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) при р<0,001. При цьому тяжкість поранень за­лежала від напрямку польоту кулі, калібру і дистанції, а розміри вхідного отвору та ранового каналу в більшості відпо­відали геометрії ранячого снаряду. Наскрізні уш­кодження в переважній більшості мали характер внутріш­нього вибуху й супроводжувались ба­гатоулам­ковими переломами та дефектами п’яс­них кісток і фаланг пальців кисті. Дрібні кісткові уламки про­никали в оточуючі м’які тканини й суглоби. Переломи п’ясних кісток супроводжу­валися пошкодженнями одного або декількох суглобів. При дефектах кісток фаланг пальців окремі фраг­менти утримувалися за рахунок окістя та сухо­жилків. Пошкодження проксимальних фаланг супроводжувалося ви­раженою деформа­цією та укороченням пальців. Внутрішньо­суглобові пере­ломи в більшості випадків супро­воджувались пошкодженням обох контактних поверхонь та зумовлювали вкорочення променя кисті. Харак­терний зовнішній вигляд кисті при первинному огляді: набряклість тканин, обме­ження рухомості пальців, крепітація при пальпа­ції, ознаки вира­женого руйнування в зоні вихідного отвору.

При аналізі результатів, наведених у таблиці 2, видно, що найбільш часто проводили хірургічні втручання в обсязі первинної або відстроченої хірургічної обробки (ПХО) ран (у 539 поранених  – 81,9%; 95% ДІ 78,8-84,7). Причому частка таких операцій була найменшою в групі дотичних пош­коджень (37 випадків – 45,7%; 95% ДІ 35,3-56,5), а найбільшою – при обмежених пошкодженнях (180 – 94,7%; 95% ДІ 90,6-97,1) при р<0,001.

Металоостеосинтез переломів п’ясних кісток і фаланг пальців проведено у 328 (49,8%; 95% ДІ 46,0-53,7) постраждалих, а апарати зовнішньої фіксації використали лише в 15 (2,3%; 95% ДІ 1,4-3,7) випадках. Особливістю надання допомоги в групі значних пошкоджень кисті при кісткових дефектах було використання дротів Кіршнера для фіксації фрагментів і зберігання довжини сег­мента як підготовки до подальшої етапної ре­конструкції. Такі заходи проведені в 104 (26,9%; 95% ДІ 22,7-31,5) випадках, а пластика дефектів цементними спейсерами –– у 15 (3,9%; 95% ДІ 2,4-6,3) поранених. Шкірну пластику місце­вими та переміщеними клаптями виконали в 116 (17,6%; 95% ДІ 14,9-20,7) випадках. Операції з відновлення сухожилків виконали у 89 (13,5%; 95% ДІ 11,1-16,4) випадках, первинний шов нерва – у 30 (4,6%; 95% ДІ 3,2-6,4) поранених зі значними ушкодженнями (табл. 2).

Загалом середня кількість втручань на одного пораненого становила 2,41, з них при дотичних пошкодженнях – 1,69, при обмежених – 2,46, при значних пошкодженнях – 2,54 втручання.

У групі дотичних й обмежених пошкоджень травмовані анатомічні структури відновлювалися в процесі виконання хірургічної обробки. У групі значних пошкоджень – первинно видалялися поверхневі нежиттєздатні тканини, проводили декомпресію кисті шляхом розтину карпальної зв’язки, виконували остеосинтез кісток та вправ­лення вивихів. Рана залишалася відкритою, заповнювали тампонами з антисептичними роз­чинами. Через 5 діб наступним етапом проводили ревізію рани, видаляли некротичні тканини, при відсутності клінічних ознак локального запалення та некрозу тканин відновлювали сухожилки та нерви, а за наявності кісткових дефектів заповню­вали їх цементними спейсерами для подальшого проведення етапної кісткової пластики. Додаткові розтини шкіри виконували з урахуванням роз­ташування шкірних складок та необхідності проведення подальших оперативних втручань. Над куксами накладали шов між розгиначами та згиначами пальців, що забезпечувало компен­сацію функціональної вісі променя. У разі не­обхідності проводили транспозицію кісток кисті. Серед способів фіксації переломів перевагу надавали черезкістковому остеосинтезу дротами Кіршнера та апаратам зовнішньої фіксації. Ура­ховуючи тяжкість порушення крово- і лімфообігу, швидке наростання набряку, проводили роз­січення карпальної зв’язки і каналу Гійона. При пораненнях, що поширювалися на кистьовий суг­лоб і н/3 передпліччя, виконували фасціотомію.

Суттєвої уваги потребували вивихи в п’ясно-фалангових і міжфалангових суглобах. Опти­мально можливе відновлення капсули суглоба, зв’язкового апарату забезпечувало стабільність суглоба і зменшувало вірогідність рецидиву ви­виху. Для заміщення дефектів шкірних покривів виконували пластику вільними та невільними переміщеними клаптями і вторинні шви.

Аналіз проведених лікувальних заходів на другому етапі допомоги дозволяє прогнозувати, що проведені хірургічні втручання в 51,7% (95% ДІ 47,9-55,5) випадків мали завершальний ха­рактер, а в 48,3% (95% ДІ 44,5-52,1) була прогно­зована потреба в подальших реконструктивно-відновних втручаннях на третьому рівні медич­ного забезпечення.

Провідним завданням другого етапу медич­ного забезпечення при бойовій травмі кисті є створення сприятливих умов для загоєння ран і максимально можливе збереження пошкоджених анатомічних структур для подальшої рекон­струкції. Так, за даними E. Wilhelmina Engelmann, Roche S., біль­шість вогнепальних переломів були складними, неправильної форми і багатооскол­ковими. Серед­ня тривалість перебування в стаціо­нарі становила 6 днів, а інфекція та тяжкість травми збільшували терміни перебування в лікарні [12].

Етапність допомоги при тяжкій бойовій травмі визначається складністю ушкодження кісткових та м’якотканинних структур і має бути прогнозована та спланована. Так, на думку Omid R. et al. та Pat­rick M. et al., вогнепальні переломи не відпо­ві­дають типовим переломам, що спостерігаються при травмах мирного часу, і складність деяких вогне­пальних переломів часто є проблемою для хірурга. Звичайні пластини та гвинтові конструк­ції недостатньо стабілізують ці пошкодження, і можуть знадобитися черезкісткові та дистрак­ційні методи фіксації. Лікування кісткових де­фектів варіюється залежно від локалізації та тяж­кості травми і зазвичай потребує поетапного ліку­вання. Враховуючи широкий спектр ризиків, ре­конструк­тивно-відновні втручання при тяжкій бойовій травмі кисті доцільно здійснювати на за­вершаль­них етапах медичного забезпечення [13, 14].

Тяжка бойова травма кисті супроводжується вираженим набряком пошкоджених і суміжних сегментів, що розширює показання для про­ведення фасціотомій та розкриття карпальних каналів. Високоенергетичні пошкодження п’яс­них кісток і фаланг пальців кисті супро­воджують­ся кістковими дефектами позасуглобової і вну­трішньосуглобової локалізації. На другому етапі медичного забезпе­чення важливим елементом етапної допомоги є забезпечення осі й довжини пошкодженого сег­мента осьовими дротами або АЗФ, а також за наявності показань заповнення дефектів цемент­ними спейсерами. Автори Lin J.S., Rhee P.C. вва­жають, що рання хірургічна обробка рани, анти­біотикотерапія тривалістю до 24 годин після операції та реконструкція з ура­хуванням супутніх ушкоджень нервів, судин чи сухожилків дають пацієнтам найкращі шанси на функціональне відновлення. Балістичні переломи та дефекти кісток кисті зазвичай потребують за­стосування методу черезшкірної фіксації дротами, включаючи варіанти первинної кісткової пластики [15].

На думку Amelia C. Van Handel et al., неста­більні, сильно роздроблені переломи п'ястково-фалангових та міжфалангових суглобів важко піддаються лікуванню. Застосування гіпсової пов'язки при таких пошкодженнях часто не за­безпечує правильного вирівнювання осі променя та ускладнює догляд за раною при відкритих вогнепальних пораненнях, а фіксація пластинами недоцільна при великій втраті кісткової тканини та роздробленні [16].

Таким чином, тактика хірургічної допомоги пораненим з бойовою травмою кисті повинна ви­значатися залежно від виду та тяжкості по­ранень з урахуванням супутніх факторів, а відновлення по­шкоджених анатомічних структур може бути роз­поділено на етапах медичної допомоги. На дру­гому етапі медичного забезпечення допомога полягає в проведенні комплексу лікувальних та організаційних заходів, які запо­бігають розвитку ускладнень, передбачає стабілі­зацію переломів п’ясних кісток і фаланг пальців, усунення грубих деформацій при наявних кіст­кових дефектах, вправлення вивихів у суглобах пальців кисті. При дотичних пошкодженнях кисті відновлення функ­ціонально значущих структур: нервів, сухожилків і виконання шкірно-пластич­них втручань може бути кінцевим етапом хірур­гічного лікування.

Серед заходів, які потребують особливої уваги на другому етапі медичного забезпечення, слід зазначити збереження довжини травмованого сег­мента з використанням осьового дрота Кірш­нера, запобігання радикального проведення пер­винної хірургічної обробки з висіченням покрив­них тка­нин, надмірне видалення кінців пошкод­жених сухожилків і нервів, стягування шкірних покривів.

ВИСНОВКИ

1. Хірургічна допомога при тяжкій бойовій травмі кисті включає послідовний комплекс втручань, спрямованих на відновлення структур і функції кисті, в обсязі, визначеному для кожного етапу медичного забезпечення, виходячи з тяж­кості пошкоджень, які в наших дослідженнях представлені в групах: дотичні – 81 (12,3%; 95% ДІ10,0-15,0), обмежені – 190 (28,9%; 95% ДІ25,5-32,5) та значні – 387 (58,8%; 95% ДІ 55,0-62,5).
2. На другому етапі медичного забезпечення обсяг надання допомоги при бойових травму­ваннях кисті включав комплекс заходів, спрямо­ваних на профілактику інфекційних ускладнень, збереження анатомічних структур і підготовку до наступних етапів допомоги. У структурі прове­дених заходів більшість становили: хірургічна обробка ран–614 (38,7%), металоостео­син­тез –482 (30.4%), вправлення вивихів – 180 (11,3%) та шкірна пластика – 116 (7,3%).
3. Проведений аналіз лікування поранених з бойовою травмою кисті дозволяє прогнозувати, що за обсягом допомоги, наданої постраждалим на дру­гому етапі медичного забезпечення, і тяж­кістю травмувань у 51,7% (95% ДІ47,9-55,5) випадків хірургічні втручання мали завершальний характер, у 48,3%(95% ДІ 44,5-52,1) існувала потреба в подальших реконструктивно-відновних втручан­нях на третьому етапі медичного забезпечення.

Внески авторів:

Маметьєв А.О. – концептуалізація, методоло­гія, дослідження, курація даних, ресурси, напи­сання – початковий проєкт;

Науменко Л.Ю. – концептуалізація, методоло­гія, дослідження, ресурси, написання – рецензу­вання та редагування, ведення.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

REFERENCES

1. Strafun SS, Borzykh NO, Tsymbaliuk YaV. [Esti­mation of the treatment efficacy in the wounded persons with the gun-shot polystructural damages of upper extremities]. Klinichna khirurhiia. 2018 Jul;85(7):62-66. Ukrainian. https://doi.org/10.26779/2522-1396.2018.07.62
2. Khomenko IP, Korol SO, Khalik SV, Shapo­va­lov VY, Yenin RV, Нerasimenko OS, et al. [Clinical and Epidemiological analysis of the structure of combat sur­gical injury during Antiterrorist operation/Joint Forces Operation]. Ukrainian Journal of Military Medicine. 2021;2(2):5-13. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.46847/ujmm.2021.2(2)-005
3. Tsymbaliuk VI, editor. [Treatment of wounded with combat injuries to the limbs (based on the experience of the ATO/JFO)]. [Internet]. Kyiv: Institute of Trauma­tology and Orthopedics of the National Academy of Medi­cal Sciences of Ukraine; 2020 [cite 2026 Mar 15]. 194 p. Ukrainian. Available from: https://emed.library.gov.ua/medytsyna-voiennoho-i-povoiennoho-chasu/likuvannia-poranenykh-z-boyovymy-travmamy-kintsivok-za-dosvidom-ato-oos-2/
4. Trutiak IR, Prokhorenko HA, Los DV, Med­zyn VI, Selmenskyi AI. [Treatment of combat injuries of the limbs in the military medical clinical center]. [Internet]. Ukrainian Medical News. 2022 [cite 2026 Mar 15];2(69). Ukrainian. Available from: https://umv.com.ua/index.php/journal/article/view/182/173
5. Khomenko IP, Lurin IA, Korol SO, Halu­shka AM, Hrebennikov KO. [Trauma care and spe­cia­lized treatment of injured patients with gunshot fractures of the humerus in the medical support system for Joint Forces  Operation]. Zaporozhye Medical Journal. 2020;22(4):509-14. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.14739/2310-1210.2020.4.208372
6. Rodionov AV, Nosivets DS, Bets VH, et al. [Sur­gical treatment of limb bone defects due to gunshot wounds]. Orthopedics, traumatology and prosthetics. 2024;(4):76-81. Ukrainian. doi: http://dx.doi.org/10.15674/0030-59872024476-81
7. Skoroplit SM, Mykhnevich KG, Zamyatin PM, et al. [Features of modern combat trauma and organization of medi­cal care]. Kharkivska khirurhichna shkola. 2022;6(117):51-63.
   doi: https://doi:10.37699/2308-7005.6.2022.10
8. Alford AI, Nicolaou D, Hake M, McBride-Ga­gyi S. Masquelet's induced membrane technique: Review of current concepts and future directions. Journal of orthopaedic2021;39(4):707-18. doi: https://doi.org/10.1002/jor.24978
9. Tymchyshyn DO, Budniuk OO. Effectiveness of analgesia for the wounded with combat trauma of the extremities at the early hospital levels of provided medical care. Odesa Medical Journal. 2024;189(4):46-50. doi: https://doi.org/10.32782/2226-2008-2024-4-8
10. Fetisov VS. [Statistical analysis package STATISTICA]. Nizhyn: NDU named after M. Gogol; 2018. 114 p. Ukrainian. Available from: https://files.znu.edu.ua/files/Bibliobooks/Inshi72/0053477.pdf
11. Brown LD, Cai TT, DasGupta A. Interval Esti­mation for a Binomial Proportion. Statistical Science. 2001;16(20):101-33. doi: https://doi.org/10.1214/ss/1009213286
12. Engelmann EWM, Roche S, MaqungoS, et al. Treating fractures in upper limb gunshot injuries: The Cape Town experience. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019 May;105(3):517-22. doi: https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.11.002
13. Omid R, Stone MA, Zalavras CG, Marecek GS. Gunshot Wounds to the Upper Extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Apr 1;27(7):e301-e310. doi: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-17-00676
14. Dugom PM, Jester MP, Joshualla SF, et al. Bal­listic injuries to the hand: nerve and tendon involvement as a predictor for poor long-term outcomes. J Am College of Surgeons. 2021;233(5)(Supple 2):e158-e159. doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2021.08.427
15. Lin JS, Rhee PC. Wrist and forearm fractures from ballistic injuries. Hand Clin. 2025 Aug;41(3):313-22. doi: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2025.03.006
16. Van Handel AC, Shim KG, Brown DJ, Payne RM, Tandon D, Chi D, et al. Mechanism matters: A 10-year experience of ballistic injuries of the upper extremity. Injury.2023 Jul;54(7):110755. doi: https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.04.042