ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ МЕТОДІВ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЇ АНАЛЬГЕЗІЇ ПРИ КОРИГУЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ HALLUX VALGUS

Ключові слова: мультимодальна анальгезія, хірургічне лікування hallux valgus, парацетамол, диклофенак

Key words: multimodal analgesia, hallux valgus surgery, paracetamol, diclofenac

Реферат

Коригуючі операції з приводу hallux valgus асоціюються з розвитком помірного/сильного післяопераційного болю. Сучасним методом післяопераційного знеболювання є мультимодальна анальгезія із застосуванням блокади нервів на рівні гомілковостопного суглоба, парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів або селективних інгібіторів ЦОГ-2, дексаметазону та наркотичних анальгетиків в якості «рятувальної анальгезії». Нез’ясованим залишається вплив мультимодальної анальгезії з передопераційним або інтраопераційним початком застосування парацетамолу та диклофенаку на післяопераційне знеболювання при коригуючих операціях з приводу hallux valgus. Проведено порівняльне оціню­вання впливу методів передопераційної та інтраопераційної мультимодальної анальгезії на перебіг раннього післяопераційного періоду при коригуючих операціях з приводу hallux valgus. Тридцять шість пацієнтів, яким було заплановано проведення коригуючих операцій з приводу hallux valgus, були розподілені на 2 групи. В обох групах застосовувались блок нервів на рівні гомілковостопного суглоба, введення парацетамолу та диклофенаку, дексаметазону, «рятувальна анальгезія» морфіном. У групі I (18 пацієнтів) парацетамол та диклофенак почали застосовувати інтраопераційно. У групі II (18 пацієнтів) парацетамол та диклофенак почали застосовувати передопераційно. Досліджувались показники болю в спокої та під час руху, порушення фізичної активності, сну, настрою пацієнтів унаслідок болю, час першої потреби та сумарна доза морфіну, побічні явища. Інтенсивність болю була слабка в обох групах на всіх етапах спостереження. Не було показань для застосування «рятувальної анальгезії» з морфіном в обох групах на всіх етапах дослідження. Показники болю під час руху були достовірно нижче в групі II через 24 години після операції (24,7 (5,7) порівняно з 18,4 (3,5); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Показники порушення фізичної активності внаслідок болю були достовірно нижче в групі II через 24 години після операції (26,1 (5,2) порівняно з 16,5 (3,1); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Показники порушення сну внаслідок болю були достовірно нижче в групі II через 18 годин після операції (25,7 (3,3) порівняно з 18,5 (5,1); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Передопераційний метод мультимодальної анальгезії із введенням парацетамолу та диклофенаку має переваги у впливі на перебіг раннього післяопераційного періоду порівняно з інтраопераційним введенням.

Abstract

Comparative analysis of methods of multimodal analgesia for Hallus Valgus repair surgery. Tutunnyk A.G., Mynka N.V., Kobelyatskyy Yu.Yu. Hallux valgus repair surgery is associated with the development of moderate to severe postoperative pain. Multimodal analgesia is the modern method in postoperative pain management using ankle joint block anesthesia, paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs or cyclooxygenase-2 selective inhibitors; dexamethasone; and opioids as “rescue analgesia”. Insufficient evidence was found for the use of preoperative or intraoperative paracetamol and diclofenac for postoperative pain management after Hallux Valgus correction surgery. The aim of the study was to compare the analgesic effects between preoperative and intraoperative multimodal analgesia in early postoperative period after hallux valgus repair surgery. Thirty six patients scheduled for valgus repair surgery were randomly allocated into two groups. In both groups patients received ankle joint block anesthesia, paracetamol, diclofenac, dexamethasone and morphine as “rescue analgesia”. In group I (18 patients), paracetamol and diclofenac were used intraoperatively. In group II (18 patients), paracetamol and diclofenac were used preoperatively. Rest and moving pain scale; disturbed physical activity, sleep and mood; time of first demand and total morphine dose; adverse events were studied. Pain intensity was low at all observation stages. There were no indications for “rescue analgesia” with morphine in both groups at all observation stages. Group II patients expressed lower moving pain scores 24 hours after operation (24.7 (5.7) vs 18.4 (3.5); p<0.0001 in group I and group II, respectively). Group II patients expressed lower pain disturbed activities scores 24 hours after operation (26.1 (5.2) vs 16.5 (3.1); p<0.0001 in group I and group II, respectively). Group II patients expressed lower pain disturbed sleep scores 18 hours after operation (25.7 (3.3) vs 18.5 (5.1); p<0.0001 in group I and group II, respectively). Preoperative multimodal analgesia with paracetamol and diclofenac has advantages in impact on early postoperative period compared to intraoperative analgesia.

Захворювання на hallus valgus є поширеною хворобою стопи в дорослих, особливо в жінок, досягаючи 33% від загального числа населення. Коригуючі оперативні втручання з приводу цієї хвороби показані пацієнтам, які страждають на сильний біль та деформацію стопи. Кількість таких операцій дуже значна та досягає тільки в США 200000 на рік. Операції з приводу цієї хво­роби мають досить травматичний характер та супро­воджуються розвитком помірного/сильного болю в післяопераційному періоді, що негативно впли­ває на реабілітацію та якість життя пацієнтів [8].

Мультимодальна анальгезія є новітнім трен­дом для післяопераційного знеболювання при коригуючих операціях з приводу hallux valgus [9]. Основні компоненти мультимодальної анальгезії включають блоки нервів на рівні гомілко­востопного суглоба, інфільтрацію рани місцевими анестетиками, системне введення парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів або селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) та дексаметазону. Мультимодальна анальгезія дозволяє знизити потребу в наркотичних аналь­гетиках як препаратах вибору для лікування сильного післяопераційного болю [3, 8]. За даними багатьох авторів [1, 5, 6, 7], превентивне введення місцевого анестетика при блоках нервів знижує збудження та провідність нейрона шля­хом підвищення порогу деполяризації. Також передопераційне введення місцевих анестетиків при блоках нервів запобігає розвиткові централь­ної гіперсенсетизації нейронів та хронічного болю [6]. Так, блоки нервів на рівні гомілково­стопного суглоба із застосуванням 0,25% бупі­вакаїну забезпечили щонайменше 6-годинну анальгезію під час спокою та руху та зменшили потребу в наркотичних анальгетиках [3]. Засто­сування парацетамолу та нестероїдних проти­запальних препаратів, окрім протизапальної дії, також запобігає розвиткові центральної гіпер­сенсетизації нейронів та хронічного болю [9]. Системне введення парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів або селективних інгібіторів ЦОГ-2 слід починати вводити в передопераційному або інтраопераційному пе­ріоді та продовжувати введення після операції. Хоча механізм анальгетичної дії стероїдів не до кінця зрозумілий, але їх системне або пери­невральне введення разом з місцевими анесте­тиками значно збільшує час дії блокади нервів [2]. Наркотичні анальгетики рекомендується засто­совувати в якості «рятувальної анальгезії».

Нез’ясованим залишається вплив методів мультимодальної анальгезії з передопераційним або інтраопераційним початком застосування парацетамолу та диклофенаку на післяопераційне знеболювання при коригуючих операціях з приводу hallux valgus.

Метою дослідження була порівняльна оцінка впливу методів передопераційної та інтра­опера­ційної мультимодальної анальгезії на післяопера­ційне знеболювання при коригуючих операціях з приводу hallux valgus.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження проводилося згідно з основними правилами, викладеними у Гельсінській декла­рації ВМА «Етичні принципи медичних до­сліджень за участю людини у якості об’єкта дослідження» та «Загальній декларації про біое­тику та права людини» (ЮНЕСКО), принципів Належної клінічної практики (ICH E6(R3) Good Clinical Practice, 2025) та наказу МОЗ України № 690 від 29.01.2025. Пацієнти були повністю по­інформовані про цілі, організацію та методи дослідження та надали інформовану згоду на участь у дослідженні. Було вжито всіх заходів для забезпечення анонімності пацієнтів. Матеріал цього дослідження розглянуто на засіданні комісії з біоетики ДДМУ та затверджено протоколом № 34 від 14.01.2026 р.

Статистичний аналіз проводився за допо­могою Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB–BM47K-749PV-PG3KT) та про­грамного продукту STATISTICA v.6/1 (Statsoft Inc., США, № ліцензії AGAR909E415822FA).

Статистичний аналіз включав параметричну, описову й аналітичну статистику. Методи засто­совувались залежно від кількості порівнюваних груп та від наявності/відсутності нормального розподілення кількісних ознак.

Перевірку відповідності розподілу кількісних ознак нормальному закону проводили за критерієм Шапіро-Вілка. Центральні тенденції опи­сувалися за допомогою середньої арифметич­ної (М – mean), стандартного відхилення (SD – Standard deviation), довірчого інтервалу (95% ДІ) при нормальному розподілі кількісних ознак. Для порівняння показників у групах дослідження використову­вався параметричний аналіз (ANOVA). Показники болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Значення p<0,05 були оцінені як значущі.

У клінічну групу увійшло 36 пацієнтів (жінки) I – II класу з ASA, яким була проведена операція – коригуюча остеотомія I-х плеснових кісток з приводу hallux valgus, корекція м’яких тканин з приводу помірної та тяжкої вальгусної дефор­мації великого пальця стопи (hallux valgus).

У дослідження не включались пацієнти з периферичною нейропатією, цукровим діабетом, некорегованою гіпертензією, алергією до міс­цевих анестетиків та нестероїдних протизапаль­них препаратів, порушенням коагуляції, пору­шеннями функції печінки та нирок, відмовою підписати інформовану згоду на проведення анестезії. Для аналізу методом випадкової ви­бірки були сформовані дві групи пацієнтів. За 40 хвилин до операції всім хворим внутрішньо­венно вводили 5 мг мідазоламу в якості преме­дикації. У групі I (18 пацієнтів) парацетамол та диклофенак почали застосовувати інтраопера­ційно. Через 30 хвилин після початку операції внутрішньовенно вводили 75 мг диклофенаку та 1 г парацетамолу. У групі II (18 пацієнтів) параце­тамол та диклофенак засто­совувати «ви­переджуючи» перед операцією. За 30 хвилин до початку операції внутрішньовенно вводили 75 мг диклофенаку та 1 г парацетамолу. В обох групах проводили блоки великогомілкового нерва (n.tibialis), глибокого (n.deep peroneal) та поверх­невого малогомілкового нерва (n.superficial pero­neal) на рівні великогомілкового суглоба. Блокаду великогомілкового нерва проводили із застосу­ванням нейростимулятора “Stimuplex HNS 11” та голки “Contiplex” D фірми B. Braun. Вводили 8 мл 0,5% розчину бупівакаїну. Блокаду глибокого малогомілкового нерва проводили класичним методом із застосуванням голки 25G довжиною 4 см. Вводили 2 мл 0,5% розчину бупівакаїну. Блокаду поверхневого малогоміл­кового нерва проводили класичним методом із застосуванням голки 25G довжиною 4 см. Вводили 2 мл 0,5% розчину бупівакаїну.

Далі проводилась монолатеральна спінальна анестезія із застосуванням 7,5 мг гіпербаричного бупівакаїну в позиції на боці. Через 15 хвилин пацієнтів повертали на спину та, після оціню­вання сенсорного/моторного блоку, накладали джгут на гомілку. Під час операції внутріш­ньовенно вводили 12 мг дексаметазону. Після операції продовжували внутрішньовенне введен­ня 1 г парацетамолу кожні 6 годин протягом 36 годин після операції та диклофенаку 75 мг одноразово через 24 години після першої дози. «Рятувальна анальгезія» передбачала введення 10 мг морфіну внутрішньом’язово за потребою пацієнта та при виникненні болю ≥31 мм за ВАШ під час руху, через 0, 6, 12, 18, 24, 30, 36 годин після операції.

Групи між собою були порівняні за такими параметрами: вік пацієнтів, вага та середня тривалість операції. Ці параметри були перевірені на нормальність розподілення. Отримано нор­мальне розподілення, що дозволяє порівнювати групи за параметричними методами (t-критерій Стьюдента (табл. 1)). Виявлено, що групи між собою за показниками віку, ваги та тривалості операції не мають статистичної різниці (p˃0,05), що дозволяє об’єктивно їх порівнювати між собою.

Досліджувались показники болю в спокої та під час руху, порушення фізичної активності, сну, настрою пацієнтів унаслідок болю, час першої потреби та сумарна доза морфіну в якості «ряту­вальної анальгезії» та побічні явища. Дослід­жували біль у спокої та під час руху при згинанні/розгинанні стопи та пальців. Для цього застосовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ) оцінки болю з градацією від 0 мм до 100 мм з підрахунком на кожному етапі дослідження. Інтенсивність болю від 0 до 30 мм вважали як «слабку»; від 31 мм до 50 мм як «помірну»; вище 51 мм як «сильну». Також застосовували ВАШ оцінки порушення фізичної активності, сну та змін настрою внаслідок болю з градацією від 0 мм до 100 мм з підрахунком на кожному етапі до­слідження [4]. Порушення внаслідок болю від 0 до 30 мм вважали як «слабкі»; від 31 мм до 50 мм як «помірні»; вище 51 мм як «сильні». Вира­женість таких побічних явищ, як шкірний свербіж, нудота та блювання, оцінювались за градаціями – немає, легкий ступінь, помірний ступінь, тяжкий ступінь. Етапи дослідження включали 6, 12, 18, 24, 30 та 36 годин після операції.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Було обстежено 36 пацієнток, розподілених на 2 групи. Пацієнти обох груп не мали статистично достовірної різниці за віком та вагою та тривалістю операції.

Показники болю в спокої не відрізнялись між групами на всіх етапах спостереження (табл. 2). Інтенсивність болю була слабка на всіх етапах спостереження.

Показники болю під час руху були достовірно нижче в групі II через 24 години після операції (24,7 (5,7) порівняно з 18,4 (3,5); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Інтенсивність болю була слабка на всіх етапах спостереження (табл. 3). Не було показань для застосування «рятувальної анальгезії» в обох групах на всіх етапах дослідження.

Показники порушення фізичної активності внаслідок болю були достовірно нижче в групі II через 24 години після операції (26,1 (5,2) порів­няно з 16,5 (3,1); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Порушення фізичної активності внаслідок болю було слабким на всіх етапах спостереження (табл. 4).

Показники порушення сну внаслідок болю були достовірно нижче в групі II через 18 годин після операції (25,7 (3,3) порівняно з 18,5 (5,1); p<0,0001 в групі I та групі II відповідно). Пору­шення сну внаслідок болю було слабким на всіх етапах спостереження (табл. 5).

Показники порушення настрою внаслідок болю не відрізнялись між групами на всіх етапах спостереження (табл. 6). Порушення сну вна­слі­док болю було слабким на всіх етапах спостереження.

Побічні явища у вигляді нудоти помірного ступеня виникали у 2 пацієнтів в групі I та 2 пацієнтів в групі II через 12 годин після операції. Після введення 4 мг ондансетрону внутріш­ньо­венно явища нудоти були успішно усунені.

Схожі результати застосування парацетамолу та кетопрофену отримані в дослідженні Ravanbod [6], але потребували застосування морфіну в якості «рятувальної анальгезії» на першу та другу добу після операції. Застосувались внутріш­ньо­венно кетопрофен 100 мг та парацетамол 1000 мг тричі на добу, що призводило до розвитку нудоти/блювання в чотирьох випадках. В якості «рятувальної анальгезії» було застосовано морфіну сульфат 7,5 мг. У нашому дослідженні вдалось відмовитись від застосування морфіну за рахунок запобігання виникнення помір­ного/силь­ного післяопераційного болю.

У рекомендаціях PROSPECT [3, 9] не на­дається перевага початку введення параце­тамолу, нестероїдних протизапальних препаратів або селективних інгібіторів ЦОГ-2, у комплексі мультимодальної анальгезії, до операції або під час операції. Також значно відрізняються дози та режим введення цих препаратів [3, 6, 8].

Таким чином, передопераційний початок застосування парацетамолу та диклофенаку по­кращує післяопераційне знеболювання за рахунок зниження болю під час руху, порушення фізичної активності внаслідок болю через 24 години після операції та порушення сну внаслідок болю через 18 годин після операції. На нашу думку, це зумовлено впливом парацетамолу та диклофенаку на запобігання розвитку болю до початку опе­рації, порівняно з інтраопераційним введенням цих препаратів. Слід підкреслити, що обидва варіанти мультимодальної анальгезії дозволяли запобігти розвитку помірного/сильного болю протягом 36 годин після операції. Слабкий біль у спокої та під час руху супроводжувався слабким порушення фізичної активності, сну та настрою. Пацієнти в обох групах не потребували застосу­вання морфіну в якості «рятувальної анальгезії».

ВИСНОВКИ

1. Обидва методи мультимодальної анальгезії дозволяли запобігти розвитку помірного/силь­ного болю та відмовитися від застосування морфіну в якості «рятувальної анальгезії» про­тягом 36 годин після коригуючих операцій з приводу hallux valgus.
2. Метод передопераційної мультимодальної анальгезії краще знижує біль під час руху через 24години після операції та знижує порушення фізичної активності внаслідок болю.
3. Передопераційне застосування комбінації парацетамолу та диклофенаку ефективніше змен­шує частоту виникнення порушення сну внаслі­док болю через 18годин після операції, ніж метод інтраопераційної мультимодальної анальгезії.
4. Передопераційний метод мультимодальної анальгезії має переваги у впливі на перебіг раннього післяопераційного періоду.

Внески авторів:

Тютюнник А.Г. – концептуалізація, дослід­ження, формальний аналіз;

Минка Н.В. – формальний аналіз, досліджен­ня, методологія, написання – початковий проєкт;

Кобеляцький Ю.Ю. –  візуалізація, формаль­ний аналіз, ведення, написання – рецензування та редагування.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфліктів інтересів.

REFERENCES

1. Desai N, Albrecht E. Local anaesthetic adjuncts for peripheral nerve blockade. Current Opinion in Anesthesiology 2023;36(5):533-40. doi: https://10.1097/ACO.0000000000001272
2. Desai N, Albrecht E. Minimal clinically important difference: bridging the gap between statistical signi­ficance and clinical meaningfulness. J Clin Anesth 2024; 94:111366. doi: https://10.1016/j.jclinane.2023.111366
3. Joshi GP, Albrecht E, Van de Velde M, et al. PROSPECT methodology for developing procedure-specific pain management recommendations: an update. Anaesthesia. 2023;78(11):1386-92. doi: https://10.1111/anae.16135
4. Miao-Pei Su, Pen-Ju Huang, Kuang-Yi Tseng, et al. Pretreatment of ankle nerve block provides better postoperative analgesia than peri-incisional local anesthetic infiltration in hallux valgus correction surgery. Kaohsiung J Med Sci. 2019;35:168-174. doi: https://10.1002./kjm2.12029
5. Pulitano R, Giudice M, La Verde F, et al. Ropi­vacaine and magnesium sulfate in sciatic nerve block at the popliteal level: randomized double-blind study. Minerva Anesthesiol. 2024;90:1090-7. doi: https://10.23736/S0375-9393.24.18126-6
6. Ravanbod HR. Analgesic efficacy of local versus proximal nerve blocks after hallux valgus surgery: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2022;15:78. doi: https://10.1186/s13047-022-00581-0
7. Scwartz G, Gadsden JC, Gonzales J, et al. A phase 3 active-controlled trial of liposomal bupivacaine via scatic nerve block in the popliteal fossa after buneonectomy. J Clin Anesth. 2024;94:111402. doi: https://10.1016/j.clinane.2024.111402
8. Swisser F, Brethe Y, Choquet O, et al. Plantar compartment block improves enhanced recovery after hallux valgus surgery: a randomized, comparative, double-blind study. Anesthesiology. 2024;141:891-903. doi: https://10.1097/ALN.0000000000005180
9. Wust M, Desai N, Joshi Girish P, et al. Pain management after hallux valgus repair surgery: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2026;43:11-8. doi: https://10.1097/EJA.0000000000002302