Деталі

Перегляди: 624

Ключові слова: міалгічний енцефаломієліт, синдром хронічної втоми, нейрозапалення, нейроглія, імунна дизрегуляція, метаболічні порушення

Key words: myalgic encephalomyelitis, chronic fatigue syndrome, neuroinflammation, neuroglia, immune dysregulation, metabolic disorders

Реферат

В оглядовій статті розкрито сучасні уявлення про моле­кулярні та клітинні механізми структурно-функціональних змін мозку при міалгічному енцефаломієліті/синд­ромі хронічної втоми, котрий у теперішній час розглядається як складне мультисистемне неврологічне захворювання. Мета дослідження – узагальнення сучасних даних про патофізіологічні механізми пошкодження головного мозку при міалгічному енцефаломієліті/синдромі хронічної втоми для покращення якості його ранньої діагностики та своєчасного виявлення. Електронний пошук виконано в PubMed та Google Scholar, реферативних базах даних наукової літератури Scopus та Web of Science, а також даних, наведених у Кокрейнівській бібліотеці. Пошук інформації проводився за ключовими словами: «myalgic encephalomyelitis», «chronic fatigue syndrome», «neuroinflammation», «neuroglia», «immune dysregulation» and «metabolic disorders». Період пошуку (ретроспективність) становив 11 років (2015-2026 рр.). За допомогою аналітичного та бібліографічного методів пошуку було відібрано та опрацьовано 1380 публікацій, серед яких були систематичні огляди, рандо­мізовані дослідження та інші, з яких було відібрано й проаналізовано 58 найбільш релевантних інформаційних джерел, які відповідали критеріям включення. Показано, що міалгічний енцефаліт/синдром хронічної втоми є хронічним захворюванням, яке поєднує різні патофізіологічні механізми, що призводить до структурно-функціональних церебральних порушень. Установлено, що головними молекулярно-клітинними ланками патогенезу міалгічного енцефаломієліту/синдрому хронічної втоми є нейроімунні порушення, які викликають хронічне запалення, нейрогліальну дисфункцію, призводять до розладу ендотеліального синтезу азоту, дисфункції гема­тоенцефалічного бар’єру, енергетичного метаболізму, синаптичної пластичності та структурно-функціональних характеристик головного мозку. Виявлено 199 однонуклеотидних поліморфізмів (SNP), які відповідають 14 генам, асоційованим із синдромом міалгічного енцефаломієліту, які пов’язані з ключо­вими механізмами розвитку захворювання. Таким чином, представлені дослідження розкривають патофізіоло­гічну основу міалгічного енцефаломієліту/синдрому хронічної втоми, підтверджуючи його статус як складного гетерогенного неврологічного розладу, оцінка і розуміння якого будуть сприяти ранньому виявленню цього захворювання.

Abstract

Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: current state of the problem (review article). Dzyak L.A., Kalbus O.I., Suk V.M., Shulha O.O. This review article elucidates contemporary concepts regarding the molecular and cellular mechanisms underlying structural and functional alterations in the brain associated with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, which is currently regarded as a complex multisystem neurological disorder. The aim of the study: to synthesize current data on the pathophysiological mechanisms of brain injury in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, to improve the quality of early diagnosis and timely detection. An electronic search was conducted in PubMed, Google Scholar, and abstract databases of scientific literature including Scopus and Web of Science, as well as data presented in the Cochrane Library. The search strategy employed the following keywords: “myalgic encephalomyelitis,” “chronic fatigue syndrome,” “neuroinflammation,” “neuroglia,” “immune dysregu­la­tion,” and “metabolic disorders.” The retrospective search period encompassed 11 years (2015-2026). Utilizing analytical and bibliographic methods, a total of 1,380 publications were identified and processed, including systematic reviews, randomized controlled trials, and other relevant studies. From these, 58 sources meeting the inclusion criteria were selected and subjected to detailed analysis. It has been demonstrated that myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome is a chronic disorder encompassing diverse pathophysiological mechanisms, ultimately leading to structural and functional cerebral impairments. The principal molecular and cellular pathways implicated in the pathogenesis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome include neuroimmune dysregulation, which induces chronic inflammation, neuroglial dysfunction, disruption of endothelial nitric oxide synthesis, impairment of the blood–brain barrier, disturbances in energy metabolism, synaptic plasticity, and the structural-functional characteristics of the brain. Furthermore, 199 single nucleotide polymorphisms (SNPs) have been identified, corresponding to 14 genes associated with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, which are linked to key mechanisms underlying disease development. Thus, the presented studies elucidate the pathophysiological basis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, confirming its status as a complex heterogeneous neurological disorder. Comprehensive evaluation and deeper understanding of this condition will contribute to its early detection.

Синдром хронічної втоми, також відомий як міалгічний енцефаломієліт (МЕ/СХВ) – це по­ширене хронічне захворювання, класифіковане Всесвітньою організацією охорони здоров'я як неврологічне захворювання (МКБ-10 G93.3; МКБ-11 8E49).

В останній класифікації ВООЗ, МКХ-11, і синдром хронічної втоми, і міалгічний енце­фаломієліт відносяться до категорії «інші за­хворювання нервової системи», що вказує на значущість цієї проблеми [1, 2].

Міалгічний енцефаломієліт / синдром хроніч­ної втоми (МЕ/СХВ) характеризується виснажли­вою, патологічною втомою, нездужанням, що посилюються фізичними чи когнітивними на­вантаженнями, інтенсивність яких раніше добре переносилася людиною. Непереносимість наван­тажень, що проявляється втомою, може роз­винутися одразу або із затримкою в кілька годин, днів і більше після навантаження, що отримало назву постнавантажувального нездужання. Воно може тривати кілька днів або більше [3]. Також у пацієнтів з МЕ/СХВ серед інших симптомів спостерігаються: когнітивні порушення, які часто описуються як «мозковий туман», зниження пам’яті, працездатності; неякісний сон; веге­тативна дисфункція, що часто супроводжується постуральною тахікардією; підвищена чутливість до сенсорних подразників; проблеми зі шлун­ково-кишковим трактом; хімічна чутливість, біль у м'язах та/або суглобах; головний біль; грипо­подібні симптоми.

МЕ/СХВ є надзвичайно актуальною пробле­мою сучасної медицини через широку поши­реність у популяції та простежування тенденції до неухильного зростання захворюваності. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, проведених у США з 2021 до 2022 року, встановлено, що поширеність МЕ/СХВ залежить від віку: серед осіб від 18 до 39 років симптоми хронічної втоми зустрічаються в 0,7% випадків, у віковій групі 50-59 років – у 2,0%, у 60-69 років – у 2,1%, після 70 років – знижується до 1,4% [4].

Згідно з оновленими даними Національної академії медицини США про поширеність та економічний вплив синдрому хронічної втоми, з урахуванням зростання населення та інфляції, виявлено за останні роки дворазове збільшення захворювання, при цьому мінімальна поши­реність синдрому хронічної втоми становить 1,5 мільйона осіб, а економічні наслідки – 2.6 мільйона [5]. Показники поширеності на європейському континенті оцінюються в діапа­зоні від 0,1 до 0,7%, а показник захворюваності – 0,015 нових випадків на 1000 осіб. Це може означати, що від 1 мільйона до більше ніж 5 мільйонів людей, ймовірно, близько 3 мільйо­нів, живуть з ME/CХВ. Проте загальноєвро­пейських оцінок тягаря захворювання немає [6]. Міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми уражає близько 360 000 осіб у Велико­британії [7]. За оцінкою національного інституту охорони здоров'я та досконалості допомоги (NICE), до 25% людей з МЕ/СХВ відчувають більш виражений рівень симптомів та зниження функцій. Ці порушення і переконання пацієнтів в тому, що вони не одужають, значно впливають на їхнє психічне здоров'я [8].

МЕ/СХВ – це серйозне захворювання, що змінює життя. До 75% людей з МЕ/СХВ або не можуть працювати, або потребують скорочення робочого графіка; 25% постійно прикуті до ліжка, і мало хто повертається до того рівня здоров'я, який був до хвороби [9]. Оцінка впливу МЕ/СХВ на якість життя людей з МЕ/СХВ та їхніх родичів (членів сім'ї) з використанням опитувальника EuroQoL-5 Dimension (EQ-5D-3L), що запов­нюється пацієнтами, та опиту­вальника Family Reported Outcome Measure (FROM-16), що запов­нюється членами сім'ї (представлена в дослід­женні Brittain et al. у 2021 році), свідчить про значний вплив цієї патології на якість життя як пацієнтів, так і їхніх родичів [10]. Так, середній загальний показник стану здоров'я за візуальною аналоговою шка­лою для пацієнтів з МЕ/СХВ становив 33,8 (0= найгірше, 100= найкраще). Люди з МЕ/СХВ найбільше страждали від проб­лем з виконанням звичайних дій, болю, рухли­вості, самообслуго­вування та найменше – від тривожності. Для членів сім'ї середній загальний бал за FROM-16 становив 17,9 (0= відсутність впливу, 32= най­гірший вплив), що свідчить про значний вплив на якість життя.

Хоча відомо, що пацієнти можуть хворіти роками або навіть десятиліттями, остаточний прогноз залишається невизначеним. Тривале спостереження за пацієнтами в спеціалізованій клініці в США виявило, що 93% пацієнтів з МЕ/СХВ хворіли понад 2 десятиліття (усне по­відомлення Коаліції лікарів-фахівців з МЕ/СХВ США, березень 2019 р.). Пацієнти повідомляли про хвилеподібний характер захворювання, при якому симптоми то посилювалися, то слабшали, але завжди були присутні, а у 84% з 960 пацієнтів розвивалося щонайменше одне супутнє захворю­вання, яке погіршувало стан здоров'я хворих. Рекомендації NICE 2021 року з МЕ/СХВ свідчать, що відновлення може бути лише тривалим періодом ремісії і що багатьом доведеться адаптуватися до життя з МЕ/СХВ.

Зазначається, що смерть від МЕ/СХВ є мало­ймовірною. Ні специфічна соматична патологія, ні специфічні фізіологічні порушення не були виявлені. Однак функціональні порушення, такі як недоїдання, зневоднення, можуть призвести до смерті [11].

Деякі автори вважають, що в пацієнтів з МЕ/СХВ вищий ризик суїцидів порівняно із загальною популяцією. Суїцидальні думки можуть виникати через вплив на пацієнтів численних соціальних та культуральних факторів. Суїцидальні думки можуть виникати через вплив хвороби на повсякденну діяльність та працю, що може призводити до відчуття неповноцінності та зниження самооцінки. Важливим фактором ризику самогубства є хронічний біль. Особливий вплив на суїцидальні думки має негативне сприйняття людиною свого стану [12, 13].

Незважаючи на те, що міалгічний енцефало­мієліт/синдром хронічної втоми є хронічним захворюванням, що може призводити до інвалі­дизації, діагностика цієї патології залишається актуальною проблемою. Значний відсоток па­цієнтів з МЕ/СХВ не мають остаточного діагнозу, головним чином через складність захворювання та відсутність надійних об’єктивних біомаркерів [14]. Діагностичні перешкоди, на думку низки дослідників, зберігаються через недостатню обізнаність лікарів. На жаль, багато медичних працівників мало або зовсім не ознайомлені із симптомами та проблемою міалгічного енце­фаломієлітому/синдрому хронічної втоми, і тому стикаються з труднощами в розпізнаванні та розумінні цього стану. Ще більше ускладнюють своєчасну діагностику негативні упередження й скептицизм [15]. Ситуація обтяжується зв'язком між синдромом хронічної втоми та такими станами, як постуральна тахікардія та фібро­міалгія, які також погано вивчені та часто упереджено сприймаються деякими лікарями, що ще більше посилює негативне сприйняття самого МЕ/СХВ у медичній спільноті. Крім того, складність діагностики МЕ/СХВ обумовлена його схильністю до імітації інших захворювань, і це пов'язано з тим, що клінічна картина СХВ характеризується гетерогенним набором симп­томів різної інтенсивності та тривалості. Па­цієнтам у більшості випадків доводиться зверта­тися до кількох лікарів протягом декількох років для встановлення правильного діагнозу. І навіть після уточнення діагнозу хворі на МЕ/СХВ мають труднощі з отриманням належної допомоги.

Метою цього огляду літератури є вивчення та узагальнення сучасних даних про патофізіо­логічні механізми пошкодження головного мозку при МЕ/СХВ для покращення якості його ранньої діагностики та своєчасного виявлення.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для досягнення мети був використаний метод емпіричного дослідження сучасної медичної літератури. Нами було проведено огляд літе­ратури з використанням пошукових систем на платформах PubMed та Google Scholar, рефера­тивних баз даних наукової літератури Scopus та Web of Science, а також даних, наведених у Кокрейнівській бібліотеці. Пошук інформації проводився за ключовими словами: «міалгічний енцефаломієліт», «синдром хронічної втоми», «нейрозапалення», «нейроглія», «імунна дизре­гуляція», «метаболічні порушення». Критеріями включення публікацій в аналіз було дослідження патофізіологічних механізмів розвитку МЕ/СХВ та їх зв’язку з клінічними проявами захворю­вання. Аналіз здійснювався за допомогою систем­но-структурного, формально-логічного, бібліо­графічного методів та методу неформалізованого (традиційного) аналізу. Період пошуку (ретро­спективність) становив 11 років (2015-2026 рр.). Було відібрано та опрацьовано 1380 публікацій (зокрема вітчизняних), серед яких були систе­матичні огляди, рандомізовані дослідження та інші. Проведений подальший аналіз дозволив видалити 1322 публікації, які не відповідали критеріям включення та меті пошуку. Подальша ідентифікація та аналіз дозволив відібрати 58 найбільш релевантних інформаційних джерел, які відповідали критеріям включення. Критеріями виключення були роботи, які не відповідали меті цього огляду, не містили повноцінної інформації стосовно результатів досліджень.

Дослідження було схвалено комісією з біо­медичної етики Дніпровського державного медич­ного університету (протокол № 36 від 18 березня 2026 р.). Воно проводилося відповідно до прин­ципів біоетики, викладених у Гель­сінській декларації «Етичні принципи медичних до­слід­жень за участю людей» та «Загальній декла­рації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)».

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми як гетерогенне, мультисистемне та складне захворювання вивчалося з різних точок зору, досліджувалися різні потенційні фактори, біоло­гічні аномалії, що сприяють його розвитку. Широкий спектр симптомів та їх тяжкість, які відчувають пацієнти з МЕ/СХВ, вказують на гетерогенний характер розладу, при цьому різні аспекти імунологічних, метаболічних, нейро­ендокринних порушень та дисфункція централь­ної нервової системи лежать в основі інди­відуального характеру початку та розвитку захворювання в кожного пацієнта [16].

Історично склалася думка про те, що інфек­ційні захворювання часто передують симптомам МЕ/СХВ, що викликало підозру на інфекційну етіологію. Дослідження показали, що в 11% пацієнтів з тяжкою інфекцією вірусом Епштейна-Барр (VEB), парвовірусом, вірусом Росс-Рівер, Coxiella burnetii або Giardia lamblia розвивається МЕ/СХВ [17]. Крім перерахованих вище пато­генів, до причинних факторів можуть належати також цитомегаловірус, SARS-CoV-1, вірус Ебола, ентеровіруси, Borrelia burgdorferi, Myco­plasma pneumoniae, а також гриби роду Candida [18]. Тригером захворювання може бути також реактивація латентної інфекції вірусом герпесу людини (HHV-6), про що свідчить наявність антитіл до HHV-6 класу IgM та антигену HHV-6 у мононуклеарних клітинах периферичної крові пацієнтів [19]. У дослідженні Cortes Rivtra M. et al. встановлено, що інфекційні агенти акти­вують ядерний транскрипційний фактор NF-kB, стимулюючи відповідь імунної системи.

Однак багато досліджень продемонстрували, що не у всіх пацієнтів після перенесеного інфек­ційного захворювання розвивається синдром хронічної втоми, не у всіх були виявлені інфек­ційні агенти, і поступово інфекційна теорія відійшла на другий план [20, 21]. На цей час, ураховуючи пандемію COVID-19, є підстави для занепокоєння з приводу того, що зростання поширеності СХВ може бути одним з наслідків коронавірусного ураження. З’являється дедалі більше повідомлень про те, що у 20-30% людей, які гостро перенесли COVID-19, розвивається тривалий синдром, відомий як «довгий» COVID (підгострі наслідки інфекції SARS-CoV-2), при якому пацієнти відзначають сильну втому, яка обмежує повсякденне життя та працездатність (95%), нездужання після фізичного навантаження (90%), а також багато інших симптомів, пов'яза­них із СХВ, включаючи синдром постуральної ортостатичної тахікардії, когнітивні порушення (часто звані «туманом у голові») та «сон, що не відновлює» [22].

Особлива увага в останні роки приділяється генетичним факторам розвитку синдрому хро­нічної втоми. Все більше даних підтверджують роль генетичної схильності в пацієнтів з МЕ/СХВ. За результатами багатьох досліджень просте­жується сімейний анамнез у розвитку МЕ/СХВ. З метою виявлення значних генетичних факторів, що лежать в основі ризику захворювання, в популяційних дослідженнях МЕ/СХВ про­водилися повногеномні асоціативні дослідження (GWAS), у яких була доведена роль спадкового компонента захворювання [23]. Автори дійшли висновку, що МЕ/СХВ не є моногенним захво­рюванням, викликаним однонуклеотидними варіантами (SNV), а, ймовірно, зумовлений склад­ною взаємодією багатьох генетичних, епідеміоло­гічних та екологічних факторів.

У дослідженні Das S. et al. з використанням методів комбінаторного аналізу виявлено 199 однонуклеотидних поліморфізмів (SNP), відповідних 14 генам, які були асоційовані з 91% випадків у популяції пацієнтів із синдромом хронічної втоми/міалгічним енцефаломієлітом [24]. Багато з виявлених генів у дослідженні були пов'язані з ключовими клітинними механізмами, які, як передбачається, лежать в основі МЕ/СХВ, включаючи вразливість до стресу та/або інфекції, мітохондріальну дисфункцію, розвиток автоімун­них захворювань  та порушення сну. Виявлено 3 критично важливих SNP, підтверджених у когорті пацієнтів з поствірусним синдромом втоми, та 2 SNP, підтверджених у когорті пацієнтів з фіброміалгією. Виявлено схожість з генами, пов'язаними з розсіяним склерозом та тривалим COVID-19, які мають загальні симптоми, як і синдром хронічної втоми та, можливо, прово­куються вірусною інфекцією.

Виявлено гени в пацієнтів із синдромом хронічної втоми, які пов'язані:

- з автоімунними захворюваннями: SLC15A4, GPC5, ATP9A, TMEM232, PHACTR2, SLC6A11, SULF2;

- з порушеннями сну та реакцією на стрес: SLC6A11, SULF2, CLOCK;

- з метаболічною дисфункцією: AKAP1, INSR, ATP9A;

- зі сприйнятливістю до інфекцій та імунних процесів: S100PBP, USP6NL, CDON, SULF2, SLC15A4, GPC5, ATP9A, TMEM2 32, PHACTR2, SLC6A11.

Отримані результати свідчать про те, що МЕ/СХВ на генетичному рівні є полігенним захворюванням, яке поєднує різні патофізіоло­гічні механізми розвитку цієї патології. Однак наявність генетичної схильності не означає розвиток захворювання. Для виникнення МЕ/СХВ необхідна наявність провокуючого фактора, який, найімовірніше, є специфічним у кожного конкретного пацієнта залежно від наявності в нього певних однонуклеотидних поліморфізмів (SNP).

Найчастіше обговорюваними факторами в розвитку МЕ/СХВ є метаболічні, нейроендо­кринні, неврологічні та імунологічні порушення.

Отримані результати проведених досліджень підкреслюють значну роль імунної дизрегуляції в патогенезі МЕ/СХВ [25, 26]. Дослідження, які з’явилися на цей час, проведені Huimin Xu et al. у 2026, свідчать про те, що імуностаріння – вікове або стресове погіршення імунної функції – відіграє ключову роль у патогенезі МЕ/СХВ. На думку авторів, імуностаріння викликає хронічне мляве запалення; змінює функцію Т-, NK- та В-клітин та сприяє вивільненню факторів секретор­ного фенотипу, асоційованого зі старінням (SASP). Передбачається, що ці зміни можуть порушувати вироблення ендотеліального оксиду азоту, впливають на регуляцію мозкового кро­вотоку (МК) та викликають порушення гемато­енцефалічного бар'єру (ГЕБ). Отже, окисню­вальний стрес та гіпоперфузія головного мозку пов'язані з порушенням енергетичного мета­болізму нейронів та синаптичної пластичності, особливо в ділянках, пов'язаних з пам'яттю, таких як система пасивного режиму роботи мозку та фронтогіпокампальна система. Це призводить до зниження доступності АТФ, дисбалансу нейро­трансмітерів та ексайтотоксичності, що врешті решт викликає розвиток когнітивних порушень. Пропонується «імуно-судинно-когнітивна вісь», що пов'язує периферичне старіння імунної систе­ми з центральною нейронною дисфункцією [27].

В якості основного механізму, який міг би пояснити багатогранні симптоми, які спостері­гаються при МЕ/СХВ, розглядається нейрозапа­лення, що підтверджується даними дослідження, яке включає результати систематичного огляду та метааналізів, отриманих з 65 клінічних дослід­жень, метою яких було вивчення потенційної наявності нейрозапалення як сприятливого ком­понента при такому стані [28]. Використовуючи методи нейровізуалізації, у дослідженні були оцінені дані, які стосувалися змін, що де­монструють нейрозапальні ознаки в різних ділянках мозку, включаючи: структурну й сигнальну активність за даними магнітно-ре­зонансної томографії (МРТ), регіональну кон­центрацію метаболітів за даними магнітно-резо­нансної спектроскопії (МРС), томографії (ПЕТ) та електричну активність, оцінену за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ).

При оцінюванні регіональних змін мозку при МЕ/СХВ виявлено, що переважно уражається кора головного мозку в 41%, причому лобові частки уражалися найбільш часто. Далі слідували лімбічна ділянка (27%, з акцентом на базальні ганглії), підкірка (17%, у першу чергу поясна звивина) і стовбур мозку (9%). Ці ділянки мають відомі асоціації з характерними симптомами МЕ/СХВ, що охоплюють втому, когнітивні пору­шення, сон, що не відновлює, нездужання після фізичного навантаження.

Метааналіз дослідження даних МРТ виявив підвищену тенденцію до активації в кіркових ділянках (лобовій, тім'яній та поясній) у пацієнтів з МЕ/СХВ. Пацієнти з МЕ/СХВ демонстрували гіперактивність у фронтальній корі під час виконання таких завдань, як тест на послідовне додавання стимулів (PASAT) або координаторні завдання, що було визначено за допомогою МРТ. Однак гіперактивність передбачає постійну по­требу в розумовій напрузі у відповідь на стимули навколишнього середовища, і не­здат­ність задовольнити ці вимоги може сприяти відчуттю розумової втоми, подібно до симптому незду­жання після фізичного навантаження, що часто відзначається при МЕ/СХВ [29, 30]. Відомо, що під час фізичних та розумових навантажень нейрон-астроцитарний лактатний човник бере участь у генерації значної кількості енергії аде­нозинтрифосфату (АТФ) у мозку, на відміну від більш типового процесу споживання глюкози [31].

Метааналіз досліджень даних ПЕТ з ви­користанням радіоактивного індикатора 18 F-фтордезоксиглюкози (ФДГ) продемонстрував наяв­ність помітного зниження метаболізму глюкози в пацієнтів з МЕ/СХВ, що свідчить про пошкодження та зниження функціональної активності нейронів. При проведенні аналізу мозкових метаболітів, які є індикаторами нейрозапалення, отриманих за допомогою МРС, виявлено значне підвищення концентрації лак­тату, а також співвідношення холін/креатинін. При МЕ/СХВ демонструється накопичення лактату в різних ділянках мозку, а також у спинномозковій рідині (СМР) шлуночків, що вказує на підвищені потреби в енергії в поєднанні з порушенням метаболізму лактату [32]. Ці результати підкреслюють значну наяв­ність мета­болітів мозку, таких як лактат, та холінвмісних сполук, які, як відомо, є потен­ційними причинами або біомаркерами нейроза­палення та мітохон­дріального окиснювального стресу. Це мета­болічне порушення зрештою призводить до структурного ремоделювання як у сірій, так і в білій речовині, про що свідчать дослідження МРТ.

Відомо, що порушення обміну метаболітів порушують біоелектричну активність (тета-, гамма-коливання) в мережі гіпокампа [33], що призводить до погіршення якості сну [34].

Поглиблений аналіз даних МРТ, що охоплює такі параметри, як кровотік, сигнали, що залежать від рівня кисню в крові, функціональний взаємозв'язок і регіонарний об’єм, проведений з використанням даних, узагальнених з 28 дослід­жень, у яких взяли участь загалом 1369 осіб, виявив значне зниження глобальної активності мозку серед пацієнтів з діагнозом МЕ/СХВ порівняно із суб'єктами контрольної групи (SMD = -0,42 [95% ДИ от -0,82 до -0,31]; p<0,05). Однак метааналіз змін регіональної активності в ділянках мозку при МЕ/СХВ за даними МРТ виявив помітне зниження активності в лімбічній ділянці на підставі даних 11 досліджень. Ста­тистично значуще зниження активності спосте­рігалося як в острівцевій корі, так і в таламусі пацієнтів з МЕ/СХВ. Відомо, що острівцева кора є ділянкою, відповідальною за обробку як внутрішньої (слухової, соматосенсорної, смакової та зорової), так і зовнішньої (інтероцептивне усвідомлення) інформації з прямими зв'язками з таламусом для реагування на свідомість мозку. Гіпоактивність, що спостерігається в цій ділянці, тісно пов'язана з когнітивними порушеннями, типовими симптомами, про які повідомляють від 52 до 83% пацієнтів з ME/СХВ [35, 36]. Гіпо­активність ділянки таламуса й таламічної мережі також тісно пов'язана з регуляцією циркадних ритмів сну-неспання та денною втомою [37, 38].

Нещодавні досягнення в розумінні патофізіо­логії МЕ/СХВ привели до розробки гіпотези нейрогліальної недостатності як центральної причини цієї нозології. Ця гіпотеза передбачає, що нейрогліальна дисфункція, переважно мікро­глії та астроцитів, наявна в чутливих до стресу ділянках мозку (паравентрикулярні ядра гіпо­таламуса та лімбічної системи) внаслідок аномальної інтеграції центральних та перифе­ричних реакцій на нейроімунні стресори, що й викликає МЕ/СХВ [39]. Мікроглія – вроджені імунні клітини в мозку – відіграють ключову роль у контексті нейрозапалення. Вони беруть участь у складних взаємодіях з імунними клітинами, які проникають у мозок з периферичної крові, у процесах, при яких порушений гематоен­цефа­лічний бар'єр [40]. За результатами експеримен­тальних досліджень виявлено участь мікроглії в регуляції стабільного неспання за допомогою їх взаємодії в ретикулярному ядрі таламуса, а викликане нею нейрозапалення сприяє виник­ненню поведінки, схожої на втому [41, 42]. У проведеному аналізі даних дослідження ПЕТ продемонстровано позитивну кореляцію між рів­нями TSPO (біомаркера мікроглії) та оцінками симптомів (включаючи втому та супутні захворю­вання) у пацієнтів з МЕ/СХВ.

Отримані дані в пацієнтів з МЕ/СХВ свідчать про наявність церебральних і нейрозапальних по­рушень у кірково-лімбічній системі, що прояв­ляється поліморфною клінічною симптоматикою.

Діагностика МЕ/СХВ

Нині не існує валідованого діагностичного біомаркера для МЕ/СХВ, і хвороба діагностується на основі клінічних критеріїв [43].

З моменту першого виявлення МЕ/СХВ в 1988 році його клінічні критерії постійно змінювалися. У 2015 році Інститут медицини (Institute of Medicine – IOM, нині Національна академія меди­цини), проаналізувавши наявні критерії МЕ/СХВ, розробив засноване на доказах нове визначення цього терміна, акцентуючи увагу на основних симптомах, і запропонував назву «сис­темне захворювання, що викликає неперено­симість фізичних навантажень», хоча традицій­ний термін МЕ/СХВ широко використовується [44, 45], а також представив нові клінічні критерії (табл. 1).

Критерії Інституту медицини вимагають наяв­ності таких 3 основних симптомів, які є понад 6 місяців і мають щонайменше помірну або тяжку інтенсивність принаймні в 50% випадків.

Необхідно також як мінімум один з таких проявів:

1. Когнітивне порушення.

2. Ортостатична непереносимість.

Ці критерії були розроблені, щоб спростити діагностику для лікарів-практиків та виділити ядро захворювання. У 2021 році Національний інститут охорони здоров'я та якості медичної допомоги (NICE) опублікував посібник з діагностики та лікування випадків МЕ/СХВ [46], у якому зазначено, що для встановлення діагнозу МЕ/СХВ необхідна наявність усіх симптомів, наведених у таблиці 2, протягом як мінімум 3 місяців.

Здатність до участі в професійній, освітній, соціальній чи особистій діяльності має бути значно знижена порівняно з рівнем до хвороби, і симптоми не повинні пояснюватись іншим захво­рюванням. Хоча для встановлення діагнозу симп­томи повинні зберігатися протягом 3 місяців, підозра на синдром хронічної втоми (МЕ/СХВ) може виникнути вже через 6 тижнів у дорослих (і через 4 тижні в дітей). У рекомендаціях від­мічено ряд симптомів, які можуть бути пов’язані з СХВ, але не є його виключними ознаками. До них відносяться: ортостатична гіпотензія/не­пе­реносимість, підвищена чутливість до темпе­ратури, нервово-м'язові симптоми, грипоподібні симптоми, непереносимість алкоголю та/або хар­чових/хімічних речовин, підвищена чутливість до сенсорних подразників та біль.

У посібнику наведено спектр тяжкості MЕ/СХВ (табл. 3). Однак підкреслюється, що ці визначення дають лише загальне уявлення про рівень впливу на повсякденне життя і «не є однозначними, оскільки тяжкість окремих симптомів сильно варіює, і в різних людей деякі симптоми можуть проявлятися сильніше, ніж інші» [46].

Згідно з рекомендаціями Європейського то­вариства з вивчення МЕ/СХВ (EUROMENE) від 2021 року, діагностичний процес при підозрі на МЕ/СХВ має починатися з ретельного аналізу скарг та анамнезу захворювання.

При зборі анамнезу клініцисту необхідно отри­мати всі відомості, включаючи шкідливі звички, лікарський анамнез, коморбідні стани, спад­ковість, умови життя та праці, які можуть вплинути на симптоми хронічної втоми [47].

Для виключення інших можливих причин, що пояснюють появу симптомів хронічної втоми, пацієнтам рекомендовано проводити стандартні дослідження, що включають загальний аналіз крові, визначення рівня С-реактивного білка, функціонального стану печінки, нирок і щито­по­дібної залози, глікованого гемоглобіну (HbA1c), феритину, антинуклеарних антитіл, антитіл до тиреопероксидази (ТПО), ранкового рівня корти­золу, антитіл проти SARS-CoV-2.

За наявності показань необхідне проведення електроенцефалографії (ЕЕГ), магнітно-резо­нанс­ної томографії (МРТ) серця чи мозку, офтальмо­логічні, ревматологічні та інші дослідження.

Як правило, пацієнтів спільно обстежують те­рапевт та психолог/психіатр, що спеціалізується на МЕ/СХВ.

При діагностиці МЕ/СХВ медичні працівники стикаються з проблемою диференціації його від багатьох інших станів, що проявляються схожими симптомами [48, 49, 50]. Симптоми МЕ/СХВ збі­гаються із симптомами таких станів, як хронічна втома, ревматологічні захворювання (наприклад, фіброміалгія, системний червоний вовчак), пси­хічні розлади (наприклад, депресія, біполярний розлад), хвороба Лайма, розсіяний склероз та апное уві сні, що робить диференційну діагнос­тику надзвичайно складною (табл. 4).

Особливої уваги потребує диференційна діаг­ностика МЕ/СХВ та лонг-COVID-19. Крім по­дібності клінічних ознак, «затяжний COVID» і МЕ/СХВ мають спільні риси у своїй пато­фізіології, такі як порушення регуляції імунної системи, гіперзапальний стан, окиснювальний стрес.

Дослідження етіології «затяжного COVID» продовжуються. Передбачається зв'язок клініч­них симптомів із запальним процесом та пору­шенням регуляції імунної відповіді, що ще більше підкреслює спільність між двома станами [51].

Стратегія лікування МЕ/СХВ

Нині дискусії стосовно найбільш ефективного лікування МЕ/СХВ продовжуються.

Є лише обмежена кількість контрольованих рандомізованих досліджень (РКД), у яких до­сліджували фармакологічні методи лікування [52, 53]. Комплексна клінічна оцінка та лікування синдрому хронічної втоми (МЕ/СХВ) вимагають орієнтації на симптоми та врахування інди­відуальних відмінностей.

Діапазон призначених при МЕ/СХВ препа­ратів широкий і включає безрецептурні варіанти, такі як знеболювальні та нестероїдні проти­запальні препарати (НПЗП), а також проти­судомні засоби, антидепресанти, імуномо­ду­люючі препарати.

Нині гіпотеза стосовно поствірусної чи хро­нічної інфекції набирає популярності, особли­во з появою таких захворювань, як тривалий COVID. Якщо вірусні інфекції, такі як EBV або вірус гер­песу людини 6 (HHV-6), будуть виявлені як клю­чові тригери МЕ/СХВ, це може призвести до ак­центу на противірусних методах лікування, вакцинах та стратегіях раннього втручання в па­цієнтів з гострими вірусними захворюваннями, щоб по­тенційно запобігти розвиткові МЕ/СХВ [54].

Для коректного підбору терапії потрібно пра­вильно виявляти тригери та своєчасно їх усувати.

Останніми роками змінилася немедика­мен­тозна стратегія щодо лікування МЕ/СХВ. Вико­ристання поступової фізичної терапії (GET) для МЕ/СХВ стало предметом суперечок. Хоча деякі дослідження вказують на потенційні переваги, досвід пацієнтів дуже відрізняється: одні відзна­чають поліпшення, інші – погіршення симптомів.

Оновлені рекомендації NICE 2021 визначають GET як шкідливу та прямо рекомендують не використовувати її [55].

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) більше не розглядається як метод лікування самого міалгічного енцефаломієліту/синдрому хронічної втоми. У рекомендаціях NICE наголошується, що КПТ «не є ліками від МЕ/СХВ і не має про­понуватись у цій якості» [46]. Разом з тим, засно­вана на біопсихосоціальній моделі, когнітивно-поведінкова терапія сприяє цілеспрямованій мо­дифікації дисфункціональних переконань, уни­каючої поведінки та неадаптивних стратегій подолання труднощів.

Проведені дослідження показали, що КПТ, допомагаючи пацієнтам з МЕ/СХВ розвивати адаптивні механізми подолання труднощів, тим самим зменшуючи прояви уникаючої поведінки, полегшують втому та покращують соціальну активність [56, 57]. І не випадково в рекомендації NICE зазначено, що «КПТ спрямована на покра­щення самопочуття та якості життя і може бути корисною для підтримки людей, які живуть з МЕ/СХВ, в управлінні симптомами та зменшенні стресу, пов'язаного з хронічним захворюванням» [46]. Однак необхідно відзначити, що нефарма­кологічні методи демонструють різну ефектив­ність та рекомендуються залежно від індиві­дуальної толерантності пацієнта [58].

Отже, необхідно зазначити, що багатофак­торність механізмів пошкодження головного мозку при МЕ/СХВ та гетерогенність клінічних проявів обумовлює складність своєчасного вияв­лення цієї патології. Однак патофізіологічні механізми формують патологічний молекулярно-клітинний каскад, що призводить до раннього розвитку церебральної недостатності, клініко-інструментальна оцінка якої  сприяє ранній діагностиці МЕ/СХВ.

ВИСНОВКИ

1. Міалгічний енцефаломієліт / синдром хро­нічної втоми розглядається як складне мульти­системне неврологічне захворювання, у пато­генезі якого беруть участь різні етіологічні фактори та патофізіологічні механізми, вклю­чаючи порушення нейроімунних взаємодій, метаболічні зміни та генетичні фактори, що сприяє розвитку структурно-функціональних це­ребральних порушень.

2.  На генетичному рівні міалгічний енцефало­мієліт / синдром хронічної втоми є полігенним та гетерогенним захворюванням. Виявлено 199 од­нонуклеотидних поліморфізмів, відповідних 14 генам, які були пов’язані з ключовими механізмами розвитку захворювання.

3. Дисфункція імунних механізмів, що вклю­чає зниження активності регуляторних Т-клітин та NK-клітин, сприяє індикації нейрозапалення та активації нейроглії, що супроводжується роз­витком оксидативного стресу, ендотеліальної дис­функції, порушенням цереброваскулярної ре­гуля­ції, гіпоперфузії головного мозку та струк­турно-функціональними змінами мозкової тканини.

4.  Структурно-функціональні церебральні по­рушення характеризувалися регіональними зміна­ми мозку, переважно в корі великих півкуль, лімбічній системі з акцентом на базальні ганглії, підкіркові структури та стовбур мозку, що супро­воджувалося зниженням нейрональної активності, найбільш вираженій в лімбічних ділянках.

5. Маркерами зниження функціональної актив­ності нейронів виступають метаболічні пору­шення, які характеризуються зниженням метабо­лізму лактату та змінами співвідношення хо­лін/креатинін, що відображає порушення енерге­тичного обміну та нейрометаболічних процесів.

6. Таким чином, проведені дослідження роз­кривають патофізіологічну основу міалгічного енцефаломієліту / синдрому хронічної втоми, під­тверджуючи його статус як складного гетеро­генного розладу, який супроводжується роз­вит­ком широкого спектру симптомів. Розуміння клю­чових ланок патогенезу створює основу для удоско­на­лення ранньої діагностики та розробки патоге­нетично обґрунтованих підходів до лікування.

Внески авторів:

Дзяк Л.А. – концептуалізація, дослідження, написання – проєкт, рецензування та редагування;

Кальбус О.І. – дослідження, аналіз, написан­ня – початковий проєкт;

Сук В.М. – методологія, дослідження, напи­сання – початковий проєкт та редагування;

Шульга О.О. – методологія, дослідження, на­писання – початковий проєкт та редагування.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

REFERENCES

1. Sapra A, Bhandari P. Chronic fatigue syndrome. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK57842/

2. Lesicka I, Przestrzelska M, Zozula N, Tom­czewska Z, Rykucka A, Wąs M, et al. Chronic Fatigue Syndrome: Insights and Treatment Perspectives – a literature review. Quality in Sport. 2024;18:53589. doi: https://doi.org/10.12775/QS.2024.18.53589

3. Strand EB, Nacul L, Mengshoel AM, Helland IB, Grabowski P, Krumina A, et al. Myalgic encephalo­myelitis/chronic fatigue Syndrome (ME/CFS): Investi­gating care practices pointed out to disparities in diagnosis and treatment across European Union. PLoS ONE. 2019;14(12):e0225995. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225995

4. Vahratian A, Lin J, Bertolli J, Unger E. Myalgic Ence phalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome in Adults: United States, 2021-2022. NCHS Data Brief. 2023;488:1-8. doi: https://dx.doi.org/10.15620/cdc:134504

5. Jason LA, Mirin AA. Updating the National Aca­demy of Medicine ME/CFS prevalence and economic impact figures to account for population growth and inflation. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior. 2021;9(1):9-13. doi: https://10.1080/21641846.2021.1878716

6. Estévez-López F, Castro-Marrero J, Wang X, et al. Prevalence and incidence of myalgic encephalo­myelitis/ chronic fatigue syndrome in Europe—the Euro-epiME study from the European network EUROMENE: a protocol for a systematic review. BMJ Open. 2018;8:e020817. doi: https://10.1136/bmjopen-201702081

7. Bowie K. Government plan to train doctors on ME/CFS “does not go far enough,” campaigners say. BMJ. 2025;390:R1585. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.r1585

8. National Institute for Health and Care Excellence. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management [Internet]. 2021 Oct 29 [cited 2026 Feb 12]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206

9. Bateman L, Bested AS, Bonilla HF, Cheda BW, Chu L, Curtin JM, et al. Myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome: diagnostic and treatment principles. Mayo Clin Proc. 2021;96(11):2861-78. doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.07.004

10. Brittain E, Muirhead N, Finlay AY, Vyas J. Myal­gic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): significant impact on the lives of both patients and their families. Medicine. 2021 Jan 7;57(1):e43. doi: https://doi.org/10.3390/medicina57010043

11. Dyer C. Care for people with severe ME is “none­xistent,” says coroner in call to action. BMJ. 2024;387:q2202. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.q2202pmid:39379107

12. Chu L, Elliott M, Stein E, Jason LA. Identifying and managing suicidality in myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome. Healthcare (Basel). 2021;9:629. doi: https://doi.org/10.3390/healthcare9060629  

13. Palacios N, Molsberry S, Fitzgerald KC, Koma­roff AL. Different risk factors distinguish myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome from severe fatigue. Sci Rep. 2023;13:2469. doi: https://doi:10.1038/s41598-023-29329-x    

14. Grach SL, Seltzer J, Chon TY, Ganesh R. Diag­nosis and management of myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome. Mayo Clin Proc. 2023;98:1544-51. doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2023.07.032 

15. Wahi-Singh B. Learning points about myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Bridging the gap between research, clinical practice and awareness. JR Coll Physicians Edinb. 2024 Jun;54(2):168-9. doi: https://doi.org/10.1177/14782715241257968

16. Rasa S, Nora-Krukle Z, Henning N, Eliassen E, Shikova E, Harrer T, et al. On behalf of the European ME/CFS Network (EUROMEME). Chronic viral infec­tions in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue synd­rome. J Transl Med. 2018;16(1):268. doi: https://doi.org/10.1186/s12967-018-1644-y

17. Bested AC, Marshall LM. Review of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: an evi­dence -based approach to diagnosis and management by clinicians. Rev Environ Health. 2015;30(4):223-49. doi: https://doi.org/10.1515/reveh-2015-0026

18. Komaroff AL, Lipkin WI. Insights from myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome may help unravel the pathogenesis of post acute . Trends Mol Med. 2021 Sep;27(9):895-906. doi: https://doi.org/10.1016/j.molmed.2021.06.002

19. Sotzny F, Blanco J, Capelli E, Castro-Marrero J, Steiner S, Murovska M, et al. Myalgic Encephalo­myeli­tis/Chronic Fatigue Syndrome – Evidence for an autoim­mune disease. Autoimmun Rev. 2018 Jun;17(6):601-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.01.009

20. Ariza ME. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: The Human Herpesviruses Are Back! Biomolecules. 2021;11(2):185. doi: https://doi.org/10.3390/biom11020185

21. Ruiz-Pablos M, Paiva B, Montero-Mateo R, et al. Epstein Barr Virus and the Origin of Myalgic Encepha­lomyelitis or Chronic Fatigue Syndrome. Front Immunol. 2021 Nov 15;12:656797. doi: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.656797

22. Salari N, Khodayari Y, Hosseinian-Far A, Za­reei H, Rasulpour S, Akbari H, et al. Global prevalence of chronic fatigue syndrome among long-term COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Biopsychosoc Med. 2022 Oct 23;16(1):21. doi: https://doi.org/10.1186/s13030-022-00250-5

23. Ueland M, Hajdarevic R, Mella O, Strand EB, Sosa DD, Saugstad OD, et al. No replication of previously reported association with genetic variants in the T cell receptor alpha (TRA) locus for myalgic encephalo­myelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS). Transl Psychiatry. 2022 Jul 11;12(1):277. doi: https://doi.org/10.1038/s41398-022-02046-1

24. Das S, Taylor K, Kozubek J, et al. Genetic risk factors for ME/CFS identified using combinatorial ana­lysis. Journal of transla­tional medicine. 2022;20(1);598. doi: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2168850/v1

25. Sotsny F, Blanco J, Cappelli E, Castro-Marrero J, Steiner S, Murowska M, et al. Myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome – evidence for an autoim­mune disease. Autoimmun Rev. 2018;17(6):601-9. doi:https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.01.009

26. Wu LT, Ahmed F, Zhu H, Yiu DS, Fogarty EA, Kwak Y, et al. Single-cell transcriptomics of the immune system in ME/CFS at baseline and following symptom provocation. Cell Rep Med. 2024;5(1):101373. doi: https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2023.101373

27. Xu H, Luo Y, Wu X. Immunosenescence-Driven Hemodynamic Dysregulation and Cognitive Impairment in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: An Integrative Perspective. Compr Physiol. 2026 Feb;16(1):e70098. doi: https://doi.org/10.1002/cph4.70098  

28. Lee JS, Sato W, Son CG. Brain-regional characte­ristics and neuroinflammation in ME/CFS patients from neuroimaging: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2024 Feb;23(2):103484. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2023.103484">doi: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2023.103484

29. Vuong QC, Allison JR, Finkelmeyer A, Newton J, Durham J. Brain Responses in CFS and TMD to Auto­nomic Challenges: An Exploratory fMRI Study. JDR Clin Trans Res. 2020 Jul;5(3):224-32. doi: https://doi.org/10.1177/2380084419872135  

30. Baraniuk JN, Amar A, Pepermitwala H, Washing­ton SD. Differential Effects of Exercise on fMRI of the Midbrain Ascending Arousal Network Nuclei in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) and Gulf War Illness (GWI) in a Model of Postexertional Malaise (PEM). Brain Sci. 2022 Jan 5;12(1):78. doi: https://doi.org/10.3390/brainsci12010078

31. Xue X, Liu B, Hu J, Bian X, Lou S. The potential mechanisms of lactate in mediating exercise-enhanced cognitive function: a dual role as an energy supply substrate and a signaling molecule. Nutr Metab (Lond). 2022 Jul 30;19(1):52.
doi: https://doi.org/10.1186/s12986-022-00687-z  

32. Fluge Ø, Mella O, Bruland O, Risa K, Dyrstad SE, Alme K, et al. Metabolic profiling indicates impaired pyru­vate dehydrogenase function in myalgic encephalo­pathy/chro­nic fatigue syndrome. JCI Insight. 2016 Dec 22;1(21):e89376. doi: https://doi.org/10.1172/jci.insight.89376

33. Hollnagel JO, Cesetti T, Schneider J, Vazetdi­nova A, Valiullina-Rakhmatullina F, Lewen A, et al. Lactate attenuates synaptic transmission and affects brain rhythms featuring high energy expenditure. iScience. 2020 Jul 24;23(7):101316. doi: https://doi.org/10.1016/j.isci.2020.101316

34. Fattinger S, Kurth M, Ringli OG, Jenni R. Huber Theta waves in children’s waking electroencephalogram resemble local aspects of sleep during wakefulness. Sci Rep. 2017 Sep 11;7(1):11187. doi: https://10.1038/s41598-017-11577-3

35. Gogolla N. The insular cortex. Curr Biol. 2017 Jun 19;27(12):R580-R586.  doi: https://doi.org/10.1016/j.cub.2017.05.010

36. Li X, Julin P, Li TQ. Limbic perfusion is reduced in patients with Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS). Tomography. 2021 Nov 1;7(4):675-87. doi: https://doi.org/10.3390/tomography7040056  

37. Azcue N, Gómez-Esteban JC, Acera M, Tijero B, Fernandez T, Ayo-Mentxakatorre N, et al. Brain fog of post-COVID-19 condition and chronic fatigue syndrome, same medical disorder? J Transl Med. 2022 Dec 6;20(1):569. doi: https://doi.org/10.1186/s12967-022-03764-2  

38. Guo Y, Chen Y, Shao Y, Hu S, Zou G, Chen J, et al. Thalamic network under wakefulness after sleep onset and its coupling with daytime fatigue in insomnia disorder: an EEG-fMRI study. J Affect Disord. 2023 Aug 1;334:92-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.04.100  

39. Taccori A, Maksoud R, Eaton-Fitch N, et al. A systematic review and meta-analysis of urinary biomarkers in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS). Journal of translational medicine. 2023;21(1):440. doi: https://doi.org/10.1186/s12967-023-04295-0

40. Liu H, Wang X, Chen L, Chen L, Tsirka SE, Ge S, et al. Microglia modulate stable wakefulness via the thalamic reticular nucleus in mice. Nat Commun. 2021 Jul 30;12(1):4646. doi: https://doi.org/10.1038/s41467-021-24915-x

41. Zhang Z, Ma X, Xia Z, Chen J, Liu Y, Chen Y, et al. NLRP3 inflammasome activation mediates fatigue-like behaviors in mice via neuroinflammation. Neuro­science. 2017 Sep 1;358:115-23. doi: https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2017.06.048 

42. Tamura Y, Yamato M, Kataoka Y. Animal models for Neuroinflammation and potential treatment methods. Front Neurol. 2022 Jun 27;13:890217. doi: https://doi.org/10.3389/fneur.2022.890217 

43. Fan J, Jiao J, Chang H, et al. Myalgic encephalo­myelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): diagnosis and management. J Transl Med. 2025 Dec 9;24(1):62. doi: https://doi.org/10.1186/s12967-025-07506-y

44. Clayton EW. Beyond myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome: A report from the Institute of Medicine on rethinking the disease. JAMA. 2015 Mar 17;313(11):1101-2. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2015.1346 

45. Diagnostic criteria proposed by the Institute of Medicine (now the Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Me­dicine) in February 2015 [Internet]. [cited 2026 Feb 12]. doi: https://doi.org/10.17226/19012

46. Myalgic encephalomyelitis (or encephalo­pathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and mana­gement. NICE [Internet]. 2021 [cited 2026 Feb 12]. Available from:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng206

47. Nacul L, Authier FJ, Scheibenbogen C, et al. European Network on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (EUROMENE): Expert Consensus on the Diagnosis, Service Provision, and Care of People with ME/CFS in Europe. Medicina. 2021;57(5):510. doi: https://doi.org/10.3390/medicina57050510

48. Graves B, Patel M, Newgent H, et al. Chronic Fatigue Syndrome: Diagnosis, Treatment, and Future Direction. Cureus. 2024;16(10):e70616. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.70616

49. Noor N, Urits I, Degueure A, et al. A comprehen­sive update on the current understanding of chronic fatigue syndrome. Anesth Pain Med. 2021;11:0. doi: https://doi.org/10.5812/aapm.113629

50. Cortés Rivera M, Mastronardi C, Silva-Alda­na CT, Arcos-Burgos M, Lidbury BA. Myalgic encephalo­myelitis/chronic fatigue syndrome: a comprehensive review. Diagnostics (Basel). 2019;9:91. doi: https://doi.org/10.3390/diagnostics9030091

51. Preßler H, Machule ML, Ufer F, et al. IA-PACS-CFS: a double-blinded, randomized, sham-controlled, ex­ploratory trial of immunoadsorption in patients with chronic fatigue syndrome (CFS) including patients with post-acute COVID-19 CFS (PACS-CFS). Trials. 2024 Mar 7;25(1):172. doi: https://doi.org/10.1186/s13063-024-07982-5

52. Helliwell AM, Stockwell PA, Edgar CD, Chat­terjee A, Tate WP. Dynamic epigenetic changes during a relapse and recovery cycle in myalgic encephalo­myeli­tis/chronic fatigue syndrome. Int J Mol Sci. 2022;23:11852. doi: https://doi.org/10.3390/ijms231911852

53. Castro-Marrero J, Sáez-Francàs N, Santillo D, Alegre J. Treatment and management of chronic fa­tigue  syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead  to Rome. Br J Pharmacol. 2017;174:345-69. doi: https://doi.org/10.1111/bph.13702

54. Buonsenso D, Piazza M, Boner AL, Bellanti JA. Long COVID: a proposed hypothesis-driven viral per­sistence model for the pathophysiology of the syndrome. Asthma Allergy Proc. 2022;43:187-193. doi: https://doi.org/10.2500/aap.2022.43.220018

55. Torjesen I. ME/CFS: exercise goals should be set by patients and not driven by treatment plan, says NICE. BMJ. 2021 Oct 29;375:n2643. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2643

56. Kuut TA, Buffart LM, Braamse AMJ, Csorba I, Bleijenberg G, Nieuwkerk P, et al. Does the effect of cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome (ME/CFS) vary by patient characteristics? A systematic review and individual patient data meta-analysis. Psychol Med. 2024 Feb;54(3):447-56. doi: https://doi.org/10.1017/S0033291723003148   

57. Maas Genannt Bermpohl F, Kucharczyk-Boden­burg AC, Martin A. Efficacy and acceptance of cognitive behavioral therapy in adults with chronic fatigue synd­rome: A Meta-analysis. Int J Behav Med. 2024 Dec;31(6):895-910. doi: https://doi.org/10.1007/s12529-023-10254-2

58. Graves BS, Patel M, Nugent H, Parvati G, Nasri A, Moxam J, et al. Chronic fatigue syndrome: diagnosis, treat­ment, and future prospects. Cureus. 2024;16(10):e70616. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.70616

Деталі

Перегляди: 807

Key words: attitudes, education, knowledge, nursing, pain, students

Ключові слова: ставлення, освіта, знання, сестринська справа, біль, студенти

Abstract

Pain management is an essential component of nursing care, yet international studies have repeatedly shown persistent gaps in nursing students’ knowledge and attitudes, particularly in opioid pharmacology and clinical decision-making. This quantitative cross-sectional study aimed to assess the level of knowledge and attitudes of undergraduate general nursing students in the Czech Republic using the Czech version of the Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain question­naire (KASRP-CZ) and to identify areas with the lowest success rates. The study was conducted at a faculty in the Czech Republic between April and June 2025. The sample consisted of 170 undergraduate nursing students enrolled in full-time and combined study programs. Data were collected using the KASRP-CZ questionnaire, which contains 39 items with a maximum score of 41 points. Results were expressed as percentages of correct answers. Descriptive and inferential sta­tistics were used, including the Shapiro–Wilk test, Welch’s t-test, one-way analysis of variance, and the chi-square test of independence. The level of statistical significance was set at α=0.05. The mean total score was 53.70% (95% CI: 52.52%–54.88%; SD=7.81%), with scores ranging from 34.15% to 73.17%, indicating an acceptable but below the recommended level of knowledge and attitudes. Differences in total scores between study years were not statistically significant; however, the proportion of students achieving at least 50% increased significantly across study years. Students with healthcare work experience achieved significantly higher scores than students without such experience. The lowest success rates were identified in items related to opioid pharmacology, cancer-related pain, and clinical case scenarios. The findings indicate the need to strengthen practically oriented education in pain assessment, opioid phar­macology, and clinical decision-making. The KASRP-CZ questionnaire appears to be a suitable tool for monitoring educational outcomes and identifying areas requiring curricular improvement in nursing education.

Реферат

Знання та ставлення студентів медсестринства в Чеській Республіці щодо менеджменту болю: результати кількісного дослідження з використанням опитувальника KASRP-Cz. Матейкова І., Іванова К., Вацлавікова К. Контроль болю є невід’ємною складовою сестринської допомоги, однак міжнародні дослідження неодноразово виявляють стійкі прогалини в знаннях і ставленні студентів медсестринства, зокрема в галузі опіоїдної фармакології та клінічного ухвалення рішень. Метою цього кількісного поперечного дослідження було оцінити рівень знань і ставлення студентів бакалаврської програми загальної мед­сес­тринської освіти в Чеській Республіці з використанням чеської версії опитувальника «Опитувальник знань і ставлення щодо болю» (Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain, KASRP-CZ), а також визначити сфери з найнижчим рівнем успішності. Дослідження було проведено на факультеті в Чеській Республіці в період з квітня до червня 2025 року. Вибірку становили 170 студентів бакалаврської програми медсестринства, які навчалися за денною та комбінованою формами навчання. Збір даних здійснювався за допомогою опитувальника KASRP-CZ, який містить 39 пунктів з максимальною сумарною оцінкою 41 бал. Результати були представлені у вигляді відсотка правильних відповідей. Для аналізу даних застосовувалися описова та інференційна статистика, зокрема критерій Шапіро-Вілка, t-тест Велча, однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA) та критерій хі-квадрат незалежності. Рівень статистичної значущості було встановлено на рівні α=0,05. Середній загальний результат становив 53,70% (95% ДІ: 52,52%–54,88%; SD=7,81%), при цьому значення коливалися від 34,15% до 73,17%, що свідчить про прийнятний, але нижчий за рекомендований рівень знань і ставлення. Статистично значущих відмінностей між курсами навчання в загальному балі не виявлено; однак частка студентів, які досягли щонайменше 50%, достовірно зростала з кожним роком навчання. Студенти з досвідом роботи у сфері охорони здоров’я досягли статистично значуще вищих результатів порівняно зі студентами без такого досвіду. Найнижчі показники успішності були виявлені в завданнях, пов’язаних з опіоїдною фармакологією, болем онкологічного походження та клінічними ситуаційними задачами. Отримані результати свідчать про необхідність посилення практично орієнтованої освіти у сфері оцінювання болю, опіоїдної фармакології та клінічного ухвалення рішень. Опитувальник KASRP-CZ виявився придатним інструментом для моніторингу освітніх результатів і визначення напрямів удосконалення навчальних програм у медсестринській освіті.

Pain represents a complex and multidimensional phenomenon that affects an individual physically, psychologically, and socially. According to the International Association for the Study of Pain [1], pain is defined as an “unpleasant sensory and emo­tional experience associated with actual or potential tissue damage or resembling that experience”. This conceptualisation of pain was also previously adopted by the American Pain Society [2]. Both institutions emphasise that pain is always a subjective experience, and its perception is influenced by biological, psychological, and social factors.

Pain is one of the most common reasons for seeking healthcare, and the role of nurses in this area is indispensable. Although pain management has signi­ficantly advanced over recent decades, interna­tional research repeatedly highlights persistent defi­ciencies in the assessment and management of pain in clinical practice. These gaps are related to individual health­care providers’ knowledge and attitudes [3].

Undergraduate education plays a crucial role: during their studies, nursing students develop the foun­dations of clinical reasoning and attitudes that in­fluence the quality of subsequent care [4]. Recent review articles confirm that students’ knowledge and attitudes towards pain management are globally limi­ted; common deficiencies particularly concern opioid pharmacology, dosing, differentiation between tole­rance and depen­dence, and the application of theore­tical knowledge to clinical scenarios [5]. Com­pre­hen­sive reviews indicate that students’ average scores typically range around 50-60%, sug­gesting room for improvement [5]. Some studies also suggest that per­so­nal experience with pain – whether one’s own or within the family – can positively influence students’ knowledge and attitudes towards pain management [6].

The objective assessment of knowledge and attitudes is facilitated by standardised instruments; the most widely used and internationally recognized tool is the Knowledge and Attitudes Survey Regar­ding Pain (KASRP). The revised 2014 version comprises 39 items, including two case vignettes, covering four domains: pain assessment, cancer-related pain, pharmacology, and substance abu­se/physical dependence [4]. According to a systema­tic review [7], KASRP is the most frequently utilised instrument of its kind. The questionnaire has been translated and validated in several languages, inclu­ding Chinese, Danish, and Thai, demonstrating its suitability for both educational and research purposes within nursing [8, 9, 10].

In the Czech context, there has been a lack of data from extensive quantitative studies using a stan­dardised tool to assess nursing students’ knowledge and attitudes regarding pain. This study builds on the translation and cultural adaptation of the Czech version of KASRP-CZ and presents the first results from 170 general nursing students.

The aim of this quantitative study was to assess the knowledge and attitudes of undergraduate students enrolled in a general nursing bachelor’s program at a university in the Czech Republic regarding pain, using the Czech version of the standardised Know­ledge and Attitudes Survey Regarding Pain (KASRP-CZ). The study aimed to identify the topics perceived by students as the most difficult and to analyze areas with the lowest success rates, particularly in relation to analgesic pharmacology and clinical case studies. Additionally, the study sought to examine differences in results based on selected respondent characteristics such as work experience, age, or mode of study.

MATERIALS AND METHODS OF RESEARCH

This quantitative cross-sectional study was con­ducted at a university in the Czech Republic among undergraduate students enrolled in the general nursing program, including both full-time and combined study formats. Only students who voluntarily agreed to participate anonymously were included.

For the purposes of this study, the Czech version of the Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (KASRP-CZ) questionnaire was used. The questionnaire was translated using back-translation methodology in accordance with ISPOR guidelines and underwent expert review. The translation and linguistic validation followed ISPOR guidelines for the translation and cultural adaptation of patient-reported outcome measures [11], and the question­naire translation and adaptation algorithm [12].

The adaptation process involved three translators, ten expert evaluators, and eight undergraduate nursing students. Consultations with two physicians, one palliative care specialist, one pharmacist, and one clinical pharmacist ensured the clinical and pharma­cological accuracy of the translation. The KASRP-CZ questionnaire demonstrated good content validity (I-CVI =0.9-1; κ =0.899-1). In the pilot phase of the study (March 2025), the comprehensibility and suita­bility of the instrument for the target group of students in the Czech context were confirmed. Results validated the instrument’s appropriateness for further research and educational use [13]. Permission for its use in the Czech setting was granted by the tool’s author, Dr. Betty Ferrell, in 2021, with confirmation received via email communication in April 2025. After the pilot, the research sample was expanded to include all academic years for comparative purposes.

The KASRP questionnaire contains 39 items (true/false questions, multiple-choice questions, and two case studies). Each correct answer was scored as one point, while incorrect or unanswered items scored zero. Since more than one point could be earned from the case studies, the maximum total score is 41 points. Results were expressed as the percentage of correct answers and interpreted according to the recom­mended criteria: a score below 50% indicates insufficient knowledge, 50-74% denotes acceptable knowledge, and 75% or higher represents good know­ledge and attitudes [4]. According to the authors' tool [4], most questionnaire items assess both knowledge and attitudes simultaneously, and there­fore, separate subscales are not created. This approach is also supported by previous review literature [7].

Data collection took place in April, May, and June 2025 using paper questionnaires administered in the presence of an academic staff member. Participation was voluntary and anonymous.

Data were analyzed using descriptive and infe­rential statistics. Descriptive statistics included means with 95% confidence intervals, standard deviations, frequencies, and percentages.

No qualitative data were collected in this study. Normality of data distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test.

Differences between groups were analyzed using Welch’s t-test and one-way analysis of variance (ANOVA). The chi-square test of independence was used to assess associations between categorical variables.

The level of statistical significance was set at α=0.05. Statistical analyses were performed using Statistica version 14.0 under an institutional Ultimate Academic licence.

Statistical methods were applied in accordance with standard biostatistical approaches [14].

Ethical considerations were ensured in accor­dance with the internal regulations of the colla­borating institutions. The research project was approved by the faculty leadership where the study was conducted on January 9, 2024, and subsequently by the second collaborating university on March 1, 2025. The study was reviewed by the ethical committees of both institutions, which issued fa­vourable opinions on January 7, 2025, and Feb­ruary 17, 2025, respectively.

Demographic characteristics (gender, age, field and year of study) were collected using a structured questionnaire.

RESULTS AND DISCUSSION

A total of 170 respondents participated in the KASRP questionnaire survey. Their demographic data are summarised in Table 1.

The questionnaire survey included 161 women (94.7%) and 9 men (5.3%), of whom 129 respondents (75.9%) are enrolled in full-time study and 41 res­pondents (24.1%) are enrolled in combined study. The study involved students from all years of the bachelor’s program. The average age of respondents is 23.3 years with a standard deviation of 6.1 years. The youngest respondents are 19 years old, and the oldest respondents are 48 years old.

A total of 106 respondents (62.4%) reported health­care experience beyond their student practice. The average length of healthcare experience is 4.8 years with a standard deviation of 5.5 years. The average length of healthcare experience excluding outliers is 3.4 years with a standard deviation of 1.9 years. The length of healthcare experience in the current job position is 2.1 years with a standard deviation of 1.3 years. The shortest healthcare expe­rience duration is 6 months, whereas the longest is 29 years.

Eighty-one respondents (76.4%) work as practical nurses, 17 respondents (16.0%) work as general nur­ses, and a few respondents work as orderlies, caregi­vers, and operating room assistants.

The most common department where respondents work is internal medicine, with 30 respondents (28.3%), followed by 21 respondents (19.8%) wor­king in the surgery department, and 10 respondents (9.4%) in the intensive care unit (ICU). Other departments include urology, orthopaedics, long-term care facilities, paediatric ward, geriatrics, a special regime nursing home, and a senior home, each rep­resented by a smaller number of respondents.

In the KASRP questionnaire, correct answers are scored with one point, while incorrect or unanswered items are scored zero (total score ranges from 0 to 41). The total score of respondents is expressed as a per­centage of correct answers. Data normality was veri­fied using the Shapiro-Wilk test (p-value =0.161), indi­cating no statistically significant deviation from normality.

The frequency and percentage distribution of total scores, including mean values with 95% confidence intervals, are clearly presented in Table 2. The ave­rage total percentage of correct answers among respondents was 53.70% (95% CI: 52.52%-54.88%; SD =7.81%). The lowest score was 34.15%, and the highest score reached 73.17%.

Differences in the total KASRP questionnaire scores between individual academic years were not statistically significant, as confirmed by analysis of variance (p-value =0.366).

However, a statistically significant difference in the total KASRP score was found between students with healthcare experience and those without (Welch’s test p-value =0.008).

Of the 52 first-year university respondents, 39 (75%) had successfully completed secondary health­care education, while 13 (25%) had completed other types of secondary education. The average score among graduates from secondary healthcare schools was 52.41%, while non-healthcare graduates achie­ved an average score of 52.35%. This indicates that previous secondary education does not affect the attitudes or knowledge of respondents in the first year.

In the first year, 42 respondents were enrolled in the full-time study format; their average KASRP questionnaire score was 51.22%. Another 10 respon­dents were in the combined study format, with an average KASRP score of 57.32%. The significant difference in total score (test p-value =0.049) may be mainly influenced by the age of respondents and their work experience. The average age of full-time students was 19.9 years, while the average age of part-time students was 26.4 years; additionally, 8 out of 10 part-time students reported healthcare expe­rience beyond mandatory student training (average duration 4.6 years), whereas only 17 full-time stu­dents (40.48%) reported healthcare experience (ave­rage duration 1.6 years).

In the second year, 39 respondents were enrolled in the full-time format, with an average KASRP score of 53.66%, and 10 in the part-time format, with an ave­rage score of 60.98%. Again, the significant score dif­ference (test p-value 0.004) may be influenced by the age and work experience of respondents. The ave­rage age of full-time students was 21.0 years, while part-time students averaged 32.2 years; 9 out of 10 part-time students reported healthcare experience beyond mandatory training (average duration 11.3 years), compared to only 18 full-time students (46.15%) with healthcare experience (average 2.5 years).

In the third year, 48 respondents studied full-time and their average KASRP score was 54.62%, while 21 studied part-time with an average score of 54.01%. The difference in total score is negligible (p-va­lue =0.695), indicating that by the final year, age and work experience may no longer significantly affect the final score. The average age of full-time students was 21.81 years, compared to 31.86 years for part-time stu­dents; 20 out of 21 part-time students repor­ted health­care experience beyond mandatory training (average 7.8 years), while 34 full-time students (70.83%) repor­ted such experience (average 3.9 years).

A score below 50% is rated as poor knowledge, a score from 50% up to but not including 75% is con­sidered acceptable, and a score of 75% or higher is classified as good knowledge.

In total, 125 respondents (73.53%) achieved an overall score more than 50% (but less than 75%), which can be classified as acceptable knowledge and attitudes, while 45 respondents (26.47%) scored below 50%, indicating poor knowledge and attitudes.

From Table 3, which shows the ratio of know­ledge and attitudes, it is evident that the proportion of respondents with acceptable and poor knowledge and attitudes improves during the course of study, and the effect of academic year is statistically significant (independence chi-square test p-value <0.001, value of test statistic = 16.32). In the first year, only 59.62% of respondents demonstrated acceptable knowledge and attitudes, compared to 89.86% in the final year.

Ten items (Q1, Q2, Q10, Q11, Q12, Q13, Q14, Q20, Q22, Q31) out of a total of 41 had a correct response rate above 75%, and another eleven items had a correct response rate above 50% but below 75% (Q7, Q18, Q19, Q21, Q24, Q25, Q29, Q32, Q33, Q34, Q35). Six items had a correct response rate of 25% or less (Q4, Q16, Q23, Q28, Q38B, Q39B).

The KASRP questionnaire covers four domains: Pain assessment (Q1, Q2, Q3, Q4, Q12, Q31, Q32, Q38A, Q39A), cancer-related pain (Q5, Q23, Q25, Q28, Q30), pharmacology (Q6, Q7, Q8, Q9, Q10, Q11, Q13, Q14, Q15, Q16, Q17, Q18, Q19, Q21, Q24, Q26, Q27, Q29, Q34, Q35, Q37, Q38B, Q39B), and substance abuse and physical dependence (Q20, Q22, Q33, Q36).

Frequencies and percentages of correct answers for each domain are clearly presented in Tables 4 to 7.

Table 4 shows the frequencies and percentages of correct answers and their 95% confidence intervals for 170 respondents on questions concerning pain assessment. Most respondents (95.88%) correctly answered that children under the age of 11 are capable of reliably reporting pain (Q12), and 80.59% cor­rectly stated that a patient is the most accurate judge of their own pain intensity. However, questions related to assessing patient pain intensity in case studies (Q39A, Q38A) were answered correctly in only 37.06% and 29.41% of cases, respectively. Ad­ditionally, only 21.18% of respondents correctly indi­cated that patients may sleep despite experiencing severe pain (Q4).

Table 5 presents the frequencies and percentages and their 95% confidence intervals of correct answers to questions related to cancer-related pain. The results show that most respondents (55.88%) correctly iden­tified the drug of choice for the treatment of persistent moderate to severe pain in patients with malignant diseases (Q25). Additionally, 41.76% of respondents correctly answered the question con­cerning the effectiveness of aspirin and other non­steroidal anti-inflammatory drugs for painful bone metastases (Q5).

A lower percentage of correct responses was observed for questions about the recommended me­thod of administering opioid analgesics in patients with persistent cancer pain (17.06%, Q23) and the assessment of respiratory depression risk in patients with persistent cancer pain (13.53%, Q28).

Table 6 shows the frequencies and percentages and their 95% confidence intervals of correct answers to questions regarding pharmacology, specifically opioids and analgesics. The results indicate that most respondents (95.29%) correctly answered that elderly patients tolerate opioids for pain relief (Q10), and 94.12% correctly stated that after the initial dose of an opioid analgesic, subsequent doses should be adjusted according to the patient’s individual response (Q14).

Some questions were answered correctly in only a low percentage of cases. For example, only 27.65% of respondents correctly answered the question about the usual duration of analgesia after administering 1-2 mg of intravenous morphine (Q8), and only 23.53% correctly answered a question about the effect of Zaldiar (Q16).

Within two case studies, respondents were asked to decide whether to administer intravenous morphine and, if so, what dose should be given for persistent pain two hours after the previous dose. In the first case study (Q38B), 12.35% of respondents made the correct decision, and the second case study (Q39B) was answered correctly by 20% of respondents.

The results suggest that respondents possess good knowledge in some pharmacology areas but have gaps concerning the specific aspects of opioid therapy and analgesics.

Table 7 shows the frequencies and percentages and their 95% confidence intervals of correct answers to questions regarding substance abuse and physical dependence. The results indicate that most respon­dents (95.88%) correctly answered the definition of addiction to narcotics/opioids (Q20), and 84.12% correctly answered the question about recom­mendations for assessing sedation during opioid pain management (Q22).

More than half of the respondents (51.76%) correctly answered the question concerning the likelihood that patients in pain already have issues with alcohol or drug abuse (Q33).

The study provided valuable insights into the respondents’ knowledge and attitudes regarding pain. The results show that the average percentage of correct answers on the KASRP questionnaire among 170 respondents was 53.70% (95% CI: 52.52%-54.88%; SD=7.81%), indicating that most respon­dents possess acceptable knowledge and attitudes, although there was considerable variability in scores, with the lowest score at 34.15% and the highest at 73.17%.

Analysis of variance did not confirm statistically significant differences in the total KASRP score among particular academic years; however, a statis­tically significant difference was found between stu­dents with healthcare experience and those without such experience. This finding may suggest that prac­tical experience plays an important role in the deve­lop­ment of respondents’ knowledge and attitudes.

It is particularly noteworthy that previous secon­dary education did not influence the attitudes and knowledge of first-year respondents. This result may support the notion that knowledge and attitudes are more affected by practical experience and university-level study than by previous education. Although the average scores between academic years did not differ significantly (p=0.366), the distribution of results shows a gradual increase in the level of knowledge and attitudes during the course of study. In higher years, the proportion of students with insufficient knowledge (<50%) decreased markedly – from 40.4% in the first year, to 34.7% in the second, and just 10.1% in the third year (χ², p<0.001). This trend suggests that education and clinical experience during university studies result in fewer students having a low level of knowledge, even though the average level remains below the recommended threshold of 75% considered adequate preparation for clinical practice.

The majority of respondents (73.53%) achieved an overall score greater than 50%, and their knowledge and attitudes can be classified as acceptable. It was also shown that the proportion of acceptable versus poor knowledge and attitudes evolves during the course of study. In the final year of the bachelor’s program, 89.86% of respondents demonstrated acceptable knowledge and attitudes.

Analysis of individual items in the KASRP questionnaire revealed that 10 items had a correct response rate above 75%, and another 11 items achie­ved a correct response rate between 50% and 75%. This result indicates that respondents possess good knowledge in certain areas, but there are gaps related to specific aspects of pain and pharmacology.

Considering the four domains defined in the KASRP questionnaire (pain assessment, cancer-related pain, pharmacology, and substance abu­se/phy­sical dependence), respondents showed varying levels of knowledge and attitudes in different areas. The greatest deficiencies were found in knowledge and attitudes relating to pain, particularly in the context of cancer and pharmacology.

The results of this quantitative study show that the level of knowledge and attitudes of general nursing students towards pain management in the Czech setting was acceptable, but below the recommended threshold of 75%, which is considered indicative of adequate preparedness for clinical practice. This fin­ding corresponds with international studies that have long noted persistent gaps in knowledge and decision-making skills among students and nurses, especially regarding pharmacology and clinical reasoning [5].

Similar results have been described outside of Europe. In Saudi Arabia, students achieved an ave­rage success rate of only 46% [15]. European data, espe­cially from Central and Eastern Europe, remain limited in this respect, which highlights the value of the Czech contribution – providing a new perspective from a region not previously represented in similar reviews.

A significant finding of this study is the lower success rate on questions focused on opioid pharma­cology and clinical case scenarios. These results are consistent with findings from Canada and China, where studies have demonstrated uncertainty among students and nurses regarding opioid dosing, asses­sment of tolerance, distinguishing dependence, and making appropriate intervention decisions [9, 16]. Similar findings were also reported in a recent Japanese study using the J-KASRP, where the lowest scores were observed in cancer-related pain and opioid pharmacology [17]. Comparable results have also been reported in a Czech cross-sectional study using the KASRP among non-medical healthcare professionals in intensive care, which identified insufficient knowledge and attitudes regarding pain management, with an average score of 49.5%, and emphasized the need for systematic education in this area [18]. These deficiencies may significantly affect the quality of future pain care and highlight the need for systematic education in clinical pharmacology.

An interesting observation is the effect of work experience. Students with practical experience achieved higher scores than those without, suggesting that clinical experience supports the development of competencies in pain assessment and management. However, it is evident that practical experience alone is not sufficient without a theoretical framework. Clinical experience must be systematically integrated with education in order to lead to deeper under­standing and the development of decision-making skills. This conclusion is also supported by results from Iceland, where nurses with higher education levels achieved better results, particularly in clinical case scenarios [3].

Analysis of score distribution confirmed a statis­tically significant increase in the proportion of successful students (≥50%) during the course of study (χ², p<0.001), indicating a gradual improvement in the level of knowledge and clinical reasoning with higher years of study. This trend confirms the benefit of the educational process and clinical exposure in developing competencies in pain management, a point also demonstrated by Erol Ursavaş and Karayurt [19], who showed that targeted education leads to significant improvement in nursing students’ knowledge and attitudes towards pain treatment.

The findings of this study highlight the need to strengthen pain education in the Czech nursing curriculum, especially in the areas of pharmacology, opioid dosing, and decision-making scenarios with clinical elements. It is also important to syste­matically develop the ability to distinguish between the concepts of tolerance, dependence, and physical dependence. A validated instrument such as the KASRP-CZ questionnaire can serve as a suitable tool for monitoring the effectiveness of educational interventions, enabling repeated measurement and objective evaluation of student progress [4].

A key strength of this study is the sample size (n=170), which made it possible to identify specific areas with the lowest success rates and provide sug­gestions for educational innovation. The results also confirm that the Czech version of the KASRP-CZ questionnaire is appropriate for use in both education and research.

A limitation of the study is that data collection took place at only one university faculty, which may restrict the generalisability of the results. Another limitation is the predominantly univariate analytical approach, which did not allow for full simultaneous control of the effects of age, form of study, and work experience. Future research should include more universities and regions and focus on evaluating the effectiveness of specific educational interventions aimed at improving students’ knowledge and at­titudes towards pain management.

CONCLUSION

1. The level of knowledge and attitudes of general nursing students regarding pain management was acceptable (average 53.7%) and corresponds to the results of similar international studies.

2. The proportion of successful students (≥50%) increased significantly across study years (χ², p<0.001), indicating a gradual improvement in knowledge.

3. Students with healthcare work experience achieved higher results, confirming the benefit of clinical practice for the development of competencies.

4. Deficiencies remain in the areas of opioid pharmacology and clinical decision-making, high­lighting the need to strengthen practically oriented education.

5. It is recommended to enhance education in opioid pharmacology, practical pain assessment skills, and the development of appropriate attitudes towards pain management, with greater emphasis on clinically oriented and case-based teaching.

6. The KASRP-CZ instrument can be used for regular assessment of students’ knowledge and attitu­des and for monitoring the effectiveness of educa­tional interventions.

Contributors:

Matějková I. – conceptualization, writing – origi­nal draft, methodology, statistical analysis, resources, investigation;

Ivanová K. – review & editing, statistical ana­lysis, supervision;

Václavíková K. – conceptualization, methodology.

Acknowledgements

The authors thank the students for their parti­cipation and for providing valuable data. The study was supported by the Internal Grant Agency of the Faculty of Health Sciences at Palacký University Olomouc, project IGA_FZV_2025_003.

Funding. This research was supported by project IGA_FZV_2025_003, “Adaptation of the tool ‘Kno­wledge and Attitudes Survey Regarding Pain’ to the Czech environment.” The funding source had no role in the study design, data collection, analysis, inter­pretation, or manuscript preparation.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

REFERENCES

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82. doi: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

2. Herndon C, Arnstein P, Darnall B, Hartrick C, Hecht K, Lyons M, et al. Principles of analgesic use. 7th ed. Glenview (IL): American Pain Society; 2016.

3. Gretarsdottir E, Zoëga S, Tomasson G, Sveins­dottir H, Gunnarsdottir S. Determinants of knowledge and attitudes regarding pain among nurses in a university hospital: a cross-sectional study. Pain Manag Nurs. 2017;18(3):144-52. doi: https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.02.200

4. Ferrell BR, McCaffery M. Knowledge and attitu­des survey regarding pain. Revised 2014. City of Hope Pain & Palliative Care Resource Center [Internet]. 2014 [cited 2026 Apr 28]. Available from: https://www.cityofhope.org/sites/www/files/2022-05/knowldege-attitude-survey-regarding-pain.pdf

5. Alshehri FA, Levett-Jones T, Pich J. Nursing stu­dents’ knowledge of and attitudes towards pain management: an integrative review. Nurse Educ Today. 2024;139:106207. doi: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2024.106207

6. Eyi S. Pain knowledge and personal experiences can influence clinical pain management attitudes: a cross-sectional study. BMC Med Educ. 2025;25(1):525. doi: https://doi.org/10.1186/s12909-025-07107-9

7. Ung A, Salamonson Y, Hu W, Gallego G. Asses­sing knowledge, perceptions and attitudes to pain management among medical and nursing students: a review of the literature. Br J Pain. 2016;10(1):8-21. doi: https://doi.org/10.1177/2049463715583142

8. Jørgensen JB, Clement SL. Validation of the Danish version of the Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain. Scand J Pain. 2024;24(1):20230140. doi: https://doi.org/10.1515/sjpain-2023-0140

9. Liu J, Zhang M., Luo J., Xie J., Chen Xu, Wan­get H., et al. Practice, knowledge, and attitude of health care providers regarding cancer pain management: a national survey. Pain Res Manag. 2021;2021:1247202. doi: https://doi.org/10.1155/2021/1247202

10. Maneewat K, Nimmaanrat S, Thepsuwan A, Sri­sintorn W, Siripituphum D, Jensen MP. Validity and reliability of the Thai version of the Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (Thai KASRP). J Health Sci Med Res. 2025;43(4):e20251145. doi: https://doi.org/10.31584/jhsmr.20251145

11. Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McEl­roy S, Verjee-Lorenz A, et al. Principles of good practice for the translation and cultural adaptation process for patient-reported outcomes (PRO) measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adap­tation. Value Health. 2005;8(2):94-104. doi: https://doi.org/10.1111/j.1524-4733.2005.04054.x

12. Mandysová P. Metody překladu a transkulturní validace zahraničních nástrojů. Pardubice: Univerzita Pardubice; 2019.

13. Matějková I, Ivanová K. Pilot testing of the Czech version of the Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain (KASRP-CZ) among nursing students. Nursing in the 21^st Century. 2026;25(1):15-9. doi: https://doi.org/10.12923/pielxxiw-2026-0004

14. Walters SJ, Campbell MJ, Machin D. Medical statistics: a textbook for the health sciences. John Wiley & Sons; 2021.

15. Samarkandi OA. Knowledge and attitudes of nurses toward pain management. Saudi J Anaesth. 2018;12(2):220-6. doi: https://doi.org/10.4103/sja.SJA_587_17

16. Watt-Watson J, McGillion M, Hunter J, Choi­niere M, Clark AJ, Dewar A, et al. A survey of prelicen­sure pain curricula in health science faculties in Canadian universities. Pain Res Manag. 2009;14(6):439-44. doi: https://doi.org/10.1155/2009/307932

17. Xi M, Kajiwara Y, Hiramatsu T, Morimoto M. Knowledge and attitudes toward pain management among nurses in university-affiliated hospitals in Western Japan: a cross-sectional study. Nurs Forum. 2026;61(1):9991157. doi: https://doi.org/10.1155/nuf/9991157

18. Mica P, Pokorná A, Pešáková E. [The process of pain assessment in intensive care patients from the perspective of non-physician healthcare professionals – a cross-sectional questionnaire study]. Anesteziol Intenziv Med. 2025;36(3):159-66. doi: https://doi.org/10.36290/aim.2025.027 Czech.

19. Erol Ursavaş F, Karayurt Ö. The effects of pain management education on knowledge, attitudes, and beliefs in nursing students in Turkey: a quasi-experimental study. Perspect Psychiatr Care. 2021;57(2):499-506. doi: https://doi.org/10.1111/ppc.12685

Деталі

Перегляди: 402

Ключові слова: актиномікоз, верхньощелепна пазуха, клінічний випадок

Key words: actinomycosis, maxillary sinus, clinical case

Реферат

У статті подано детальний опис клінічного випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи в 40-річної жінки без порушення імунітету. Описаний випадок демонструє необхідність проведення діагностичного пошуку актиномікозу у випадках тривалого перебігу синуситів навколоносових пазух у разі відсутності ефекту від місцевого та системного лікування (зокрема антибіотикотерапії), а також цінність патогістологічного методу дослідження матеріалу для верифікації діагнозу. Аналіз такого випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи може покращити менеджмент рідкісних інфекцій.

Abstract

A case of actinomycosis of the maxillary sinus in an immunocompetent patient: clinical and  morphological aspects. Lytvyn K.Yu., Usova O.M., Bilokon O.O., Shostakovych-Koretska L.R., Mavrutenkov V.V., Gutnikov P.V., Volikova O.O. The article provides a detailed description of a clinical case of actinomycosis of the maxillary sinus in a 40-year-old woman without immune disorders. The described case demonstrates the need for a diagnostic search for actinomycosis in cases of prolonged sinusitis of the paranasal sinuses in the absence of effect from local and systemic treatment (including antibiotic therapy), as well as the value of the pathohistological method of studying the material for verifying the diagnosis. Analysis of this case of actinomycosis of the maxillary sinus suggests that it may improve the management of rare infections.

Актиномікоз – це рідкісна бактеріальна інфек­ція, яку спричиняють грампозитивні як аеробні (більшість видів), так й анаеробні (напр., Actino­myces israelii) види мікроорганізмів родини Actinomyces. Ідентифіковано близько 30 видів Actinomyces, серед яких значно переважають Actinomyces israelii та Actinomyces genencseriae [1]. Actinomyces spp. визначаються як бактерії, а не як гриби, оскільки їх клітинна стінка не містить стеролів, розмножуються вони шляхом злиття, а не брунькування, і проявляють чутливість до стандартної антибактеріальної терапії, будучи стійкими до протигрибкових засобів [2]. Цей інфекційний агент демонструє низьку вірулент­ність через фімбрії та біоплівки [3]. Актиноміцети є представниками коменсальної флори ротової порожнини, товстої кишки та піхви в здорових людей, набуваючи патогенні властивості при по­рушенні імунітету або при переміщенні поза тканину та при потраплянні в нове середовище [2], зокрема при подоланні захисного бар’єру слизової оболонки через ушкодження обличчя або травму [4]. Актиномікозна інфекція характе­ризуються хронічним поширенням у прилеглі зони, гнійним і гранулематозним запаленням з утворенням множинних абсцесів та утворенням «сірчаних гранул» [1]. Найчастіше розвиток акти­номікозу відбувається в результаті стоматологіч­них маніпуляцій, таких як видалення або імплан­тація зубів [4]. Актиномікоз зазвичай виникає в чотирьох ділянках тіла людини: шийно-лицьовій, грудній, черевній та генітальній [4]. У більшості випадків реєструється саме шийно-лицевий акти­номікоз [4]. Досить рідко інфекція може охоплю­вати ніс і навколоносові пазухи. Найчастіше процес локалізується у верхньощелепній (гаймо­ровій) пазусі; однак може також уражати синуси решітчастої та клиноподібної кісток [5, 6].

Роботи, у яких описані випадки верхньощелеп­ного актиномікозного синуситу в імунокомпе­тентних осіб, малочисельні. Автори визначають щільність кальцифікації в ураженій пазусі при рентгенологічних дослідженнях, відсутність реакції на антибіотики [6] та відсутність реци­дивів [4]. Для актиномікозу будь-якої локалізації факторами ризику є цукровий діабет та пригні­чення імунітету [4]. Водночас деякі автори вважають не підтвердженим причинний зв'язок імуносупресивного стану з актиномікозом [7]. При встановленні діагнозу «актиномікоз» про­відним є патогістологічний метод, який показує характерні «сірчані гранули» з ниткоподібними грампозитивними бактеріями [8].

У статті ми наводимо рідкісний клінічний випадок актиномікозу верхньощелепної пазухи в пацієнтки з цукровим діабетом з детальним описом клінічної картини та патоморфологічних змін, які дозволили діагностувати захворювання.

Дослідження проведено відповідно до прин­ципів біоетики, викладених у Гельсінській дек­ларації ВМА «Етичні принципи медичних до­сліджень за участю людини в якості об’єкта дослідження» та «Загальній декларації про біое­тику та права людини» (ЮНЕСКО). Пацієнтка надала інформовану згоду на участь у до­слідженні. Робота схвалена комісією з питань біомедичної етики ДДМУ (протокол № 28 від 15.05.2025 р.).

Мета роботи – покращити менеджмент рідкіс­них інфекцій на прикладі клінічного випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи в пацієнта без порушень імунітету.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Пацієнтка Ю., жінка 40 років, 25.10.24 р. звер­нулась за консультацією на кафедру інфекційних хвороб Дніпровського державного медичного університету у зв’язку з виявленням актиномі­цетів при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу з верхньощелепної пазухи (sinus maxil­laris). На консультацію направлена отоларин­гологом для визначення тактики лікування. Скарги при зверненні на періодичний біль та набряк обличчя, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення з лівого носового ходу, інколи з незначною кількістю крові.

Епідеміологічний анамнез: Багато разів подорожувала до Центральної та Західної Європи (останній раз у серпні 2024 року). Захворювання пацієнтка пов’язує з контактом із хворою на ГРВІ жінкою в купе поїзда, коли в серпні поверталась із закордонної подорожі.

Anamnesis vitae. З 13 років хворіє на цукровий діабет І типу, отримує інсулін, рівень цукру тримається в межах 6-8 ммоль/л. Тест на антитіла до ВІЛ – негативний, препарати з імуносупре­сивною дією не приймає, на туберкульоз, вірусні гепатити не хворіла. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Anamnesis morbi. Пацієнтка вважає себе хворою з лютого 2024 року, коли з’явилися скар­ги на виділення з носа, погіршення носового дихання. При рентгенографічному дослідженні черепа в проєкції Уотерса виявлене часткове затемнення верхньощелепної пазухи з проти­лежної сторони та повне затемнення праворуч. Стінки синусу дещо розмиті, однак збережені. Вилична кіста, виличний відросток та нижня стінка орбіти – без патоло­гічних змін. На основі проведеного рентгено­логічного дослідження була виставлена гіпотеза про наявність хронічного синуситу, проте отри­мані дані не виключали й наявність пухлинного процесу, тому хворій до­датково було рекомен­довано проведення кра­ніальної комп’ютерної томографії (КТ), а після отри­мання результатів – ендоскопічне дослідження.

Консультована лікарем-стоматологом. Вико­нана КТ верхньої та нижньої щелепи, що показала наявність правобічного одонтогенного гаймо­риту, періодонтиту 17 зуба. Виконана екстракція 17 зу­ба. Протягом тривалого часу покращення носового дихання не відбувалось, виділення з носу про­довжувалися. Проведена повторна томо­графія – правобічний гайморит. Тривалий час приймала антибіотики (місцево та системно в таблетованій формі), нестероїдні протизапальні засоби, назальні судинозвужувальні краплі – без видимого ефекту.

На початку серпня 2024 року пацієнтка впер­ше консультована лікарем-отоларингологом. На відеоендоскопії порожнини носа – слизова обо­лонка порожнини носа гіперемована, у серед­ньому та загальному носових ходах праворуч – слизово-гнійні виділення. 15.08.24 виконана опе­рація: ендоскопічна ендоназальна правобічна гайморотомія, без ускладнень. У післяоперацій­ному періоду пацієнтка приймала левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу протягом 7 днів. Після операції самопочуття дещо покращилось. Через тиждень пацієнтка поїхала в Британію. Повернулась на­прикінці вересня зі скаргами на неприємні відчуття в ділянці верхньої щелепи справа. Про­ведено КТ приносових пазух, яка виявило набряк слизової оболонки правої верхньощелепної (гай­морової) пазухи. Лікування не призначалось. ЛОР-статус при зверненні – біль у ділянці обличчя суб’єктивно носить «ниючий» характер, який пацієнтка локалізує в ділянці правої носогубної складки та під правим оком. Загаль­ний стан пацієнтки практично не порушений.

При об’єктивному дослідженні виявлена нерівномірна набряклість середньої третини обличчя праворуч (рис. 1). Передня стінка верхньощелепної пазухи дещо болісна при пальпації. По органам і системам – без змін.

10.11.2023 року при повторній контрольній КТ приносових пазух (через 3 місяці після операції) виявлено зниження пневматизації правої верхньо­щелепної пазухи. Призначена консультація лі­каря-стоматолога, який діагностував періодонтит 15, 16 зубів. Призначено консервативне лікуван­ня – цефподоксим 0,2 г 2 рази на добу 10 днів. Спосте­рігалась короткочасна позитивна дина­міка. 12 бе­резня 2024 року визначено погіршення локального статусу та призначено екстракцію 15 та 16 зубів, після чого, 28.11. 2024 року, було виявлено зали­шок кореня 16 зуба у верхній щелепі, який у той же день видалений стоматологом.

13.12. 2024 року знову з’явилися скарги на неприємний запах виділень з носа. Проведено КТ навколоносових пазух та виявлено гомогенне зниження пневматизації правої верхньощелепної пазухи (рис. 2). При відеоендоскопії порожнини носа – рясні, густі, гнійні виділення з правої по­ловини носа та незначні слизові виділення з лівої половині носа. Призначена консервативна тера­пія. Отримувала внутрішньо кліндаміцин.

15.12.2024 року – проведена ендоназальна ендоскопічна гайморотомія з хірургічною оброб­кою синуса. Ендоскопічне втручання було про­ведено за стандартною методикою – ендоназаль­на ендоскопічна гайморотомія з хірургічною оброб­кою синуса. На сьогодні цей вид оперативного втручання вважається оптимальним, оскільки він найменш травматичний, не залишає косметичних дефектів на обличчі (порівняно з традиційними оперативними втручаннями) [4], його проводять через природне сполучення пазухи носового ходу з використанням ендоскопів, при цьому лікар отримує чіткий огляд операційної зони, що дає змогу точно видалити патологічні утворення, не зачіпаючи здорові тканини. Отриманий біоп­сійний матеріал був відправлений до патолого­анатоміч­ного відділення для гістологічного дослідження

Рис. 2. КТ навколоносових пазух пацієнтки Ю., 40 р. Гомогенне зниження пневматизації правої верхньощелепної пазухи ↓

 

Морфологічне дослідження біопсійного мате­ріалу. Видалений під час хірургічного втручання матеріал фіксовано в розчині 10% нейтрального забуференого формаліну та доставлено в пато­логоанатомічне відділення, де тканини було зневоднено, знежирено та занурено в парафін для проведення гістологічного дослідження. З отри­маних парафінових блоків з тканиною виготов­лено тонкі зрізи товщиною 4 мкм. Після депа­рафінізації та регідратації зрізи забарвлено за стандартною методикою гематоксиліном й еозином та вміщено під покривне скло за допо­могою монтажного середовища на основі кси­лолу. Цифрові фотографії отримано за допомогою кольорової камери мікроскопа Zeіss Prіmo Star – Axіocam ERC 5s з ліцензійним програмним забезпеченням ZEN 2 blue edіtіon (збільшення ×100/400). При гістологічному дослідженні мате­ріалу, вилученого з гайморової пазухи, серед некротичного детриту, на тлі щільного запаль­ного інфільтрату визначалася велика кількість гранульом, часто зливних, які за своєю морфо­логією відповідали актиномікотичним (рис. 3). У центрі гранульом виявлено базофільні утворення округлої або овоїдної форми, які представляли собою конгломерати радіально розташованих тонких, нитчастих, грибоподібних мікроорга­нізмів з вираженим розгалуженням («сірчані гранули»), оточені вузьким обідком еозино­фільної аморфної речовини (рис. 4). Запальний інфільтрат був неоднорідним та складався пере­важно з мононуклеарних клітин (лімфоцитів, плазмоцитів, моноцитів), серед яких також знаходилися чисельні нейтрофіли різного ступеня зрілості, поодинокі еозинофіли та макрофаги (рис. 5), що свідчило про наявність хронічного активного запалення з тенденцією до нагноєння.

25.12.2024 року пацієнтка направлена на консультацію до лікаря-інфекціоніста. Рішенням консиліуму в складі співробітників кафедри інфекційних хвороб ДДМУ було призначено внутрішньовенно цефтріаксон 2,0 г 1 раз на добу. Тривалість та ефективність лікування планува­лось оцінювати за клінічним перебігом, насам­перед станом гайморових пазух, відсутністю не­сприятливих реакції, а також мікробіологічним контролем, але не менше ніж 28 днів. Урахо­вуючи стабільний, задовільний клінічний статус, задля зменшення ризику госпітального інфіку­вання, лікування проводилось амбулаторно, було складено графік відвідувань лікаря-оторинола­ринголога та інфекціоніста. 06.01.2025 пацієнтка раптово втратила свідомість, у зв’язку з чим була госпіталізована у відділення інтенсивної терапії обласної лікарні. При КТ-дослідженні головного мозку – виклю­чені пухлинна та судинна пато­логія, при до­слідження спинномозкової рідини – по­казники без патологічних змін. Призначений моксифлок­сацин 0,4 г 1 раз на добу, внутрішньо­венно три­валістю 7 днів. При повторному огляді лікаря-оториноларинголога – ураховуючи відсут­ність ознак запалення та новоутворення при ре­візії носової порожнини, а також задовільний загаль­ний клінічний статус було ухвалено рішен­ня не відновлювати системну антибактеріальну хіміоте­рапію. Таким чином, наша пацієнтка отри­мала двоетапний курс сис­темної антибактеріальної терапії загальною тривалістю 19 днів, який привів до санації носової порожнини. На цей час па­цієнтка має задовільний стан, регулярно обсте­жується оториноларин­гологом, спосте­рігається лікарями інфекціо­ністом та ендокринологом.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Цей клінічний випадок актиномікозу носових пазух поставив перед нами ряд викликів клініч­ного, організаційного та особистого плану. Про­блемою, яка виникла, була складність виконати пряму верифікацію збудника класичним (куль­туральним) методом або шляхом ідентифікації ДНК актиноміцет методом ПЛР, що певною мірою обумовлено обмеженням можливості куль­тивувати анаероби, які є найбільш вірулентними, та визначати вид Actinomyces. Лабораторна вери­фікація інфекції Actinomyces на підставі морфо­логічних досліджень достатньо суб’єктивна і залежить від кваліфікації морфолога, тому маючи тільки такий лабораторний метод, сек­ційний матеріал було перевірено двома незалеж­ними патогістологічними лабораторіями. За висновком морфологічного дослідження секцій­ний матеріал містив актиноміцети. Водночас Actinomyces spp. є представниками нормальної мікрофлори слизо­вих оболонок людини, тому його виділення само по собі не є доказом, що саме цей збудник є причиною захворювання. Доказом причинності Actinomyces spp. є його виділення з вогнища ураження, що, стосовно патології ЛОР-органів, вимагає від лікаря певних навичок і кваліфікації (досвіду) у відборі матеріалу, його зберіганні і транспортуванні до лабораторії, щоб уникнути зовнішньої контамінації біопсійного зразка. Слід також звернути увагу на можливі умови, що сприяли захворюванню на актиномікоз у жінки без порушень імунітету: цукровий діабет, інвазивні стоматологічні та отоларингологічні процедури й нераціональну тривалу системну антибактеріальну хіміотерапію, яка могла при­звести до дисбіозу слизової оболонки пазух та, відповідно, до активації коменсалів. Зазначені можливі фактори ризику збігаються з даними інших спостережень [9]. У зв’язку з нераціо­нально призначеною тривалою антибакте­ріаль­ною тера­пією, постало питання − хто і як повинен лікувати цю пацієнтку. Враховуючи різну топіку можливих клінічних проявів Actinomyces spp., ве­дення па­цієнтів з цією інфекцію має здійснювати мульти­дисциплінарна команда в такому складі: інфек­ціоніст, за топікою ураження − відповідний фахі­вець, клінічний мікробіолог, патоморфолог, якщо хворобу діагностовано в дитини − педіатр. Згідно з наявними результатами спостережень [2, 9], опти­мальним лікуванням актиномікозу є довготривала антибактеріальна терапія, зокрема, як у нашому випадку – призначення щоденного внутрішньовен­ного введення цефтріаксону на 28 днів.

Оскільки перебіг актиномікозу є варіативним ‒ з розвитком або деструктивної форми з утво­ренням абсцесів, або деструктивно-проліфера­тивної форми захворювання, а в рідкісних ви­падках ‒ з відсутністю специфічних макроскопіч­них змін в уражених тканинах, що може усклад­нювати діагностичний процес [4], існує необхід­ність ретельного дослідження операційного мате­ріалу із застосуванням гістологічного методу [10, 11]. Зазвичай для верифікації діагнозу достатньо рутинного забарвлення зрізів тканин гематокси­ліном й еозином, однак інколи також застосо­вують забарвлення за Цілем-Нільсеном або Кіньюном [12]. Типовою мікроскопічною озна­кою актиномікозу є наявність специфічних гра­нульом з центрально розташованими округлими або неправильної форми базофільними агрега­тами ниткоподібних мікроорганізмів ‒ «сірча­ними гранулами», оточеними еозинофільним безструктурним матеріалом та різнорідним валом клітин запального ряду [13].

Амбулаторне лікування таких пацієнтів може зменшити ризики госпітальної інфекції і наван­таження на систему громадського здоров’я, а також уникнути соціальної дезадаптації. Водно­час при тривалому амбулаторному лікуванні можуть виникнути екстремальні ситуації, що здатні суттєво вплинути або звести нанівець результат лікування, як у нашому випадку. Важливим рішенням цієї проблеми є постійна комунікація з лікарем та обговорення заздалегідь з пацієнтом плану дій у виникненні надзвичайних ситуацій. Відсутність особистого практичного до­свіду в лікуванні пацієнтів з подібної патологією уповільнило діагностику та призначення ліку­вання відповідної тривалості.

ВИСНОВКИ

1. Хронічні, тривалі або рецидивуючі грануле­матозні ураження ротової порожнини та отори­ноларингологічних органів, які не «відповідають» на стандартну антибактеріальну терапію, по­требують ретельної диференційної діагностики та виключення Actinomyces spp. − етіології хвороби.

2. Актиномікоз у такому випадку був вери­фікований за допомогою гістологічного методу з ретельним дослідженням операційного матеріалу, що дозволило відкоригувати лікування.

3. Підвищення можливостей мікробіологічних лабораторій щодо виділення та ідентифікації анаеробів, зокрема Actinomyces spp., є важливим фактором для вирішення проблеми діагностики та лікування цієї інфекції.

4. Діагностика й лікування актиномікозу по­требувало мультипрофесійної участі, у нашому випадку були задіяні інфекціоністи, отоларин­голог, патоморфолог.

5. Необхідним для клінічної практики є створення відповідних клінічних настанов щодо діагностики та лікування рідкісних інфекційних хвороб, зокрема актиномікозу.

Внески авторів:

Литвин К.Ю. – дослідження, ідея, написання-редагування, рецензування;

Усова О.М. – патоморфологічне дослідження, написання-редагування;

Білоконь О.О. – візуалізація, формальний ана­ліз, написання-редагування;

Шостакович-Корецька Л.Р. – рецензування;

Маврутенков В.В. – методологія, курація да­них, написання – початковий проєкт;

Гутников П.В. – курація даних, візуалізація, написання;

Волікова О.О. – технічне редагування.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

REFERENCES

1. Moniruddin A, Begum H, Nahar K. Actinomy­cosis: an update. Med Today. 2012 Nov 4;21(2):38-42. doi: https://doi.org/10.3329/medtoday.v21i2.12478

2. Boyanova L, Kolarov R, Mateva L, Markovska R, Mitov I. Actinomycosis: a frequently forgotten disease. Future Microbiology. 2015;10(4):613-28. doi: https://doi.org/10.2217/fmb.14.130

3. De Simeis D, Serra S. Actinomycetes: A Never-Ending Source of Bioactive Compounds-An Overview on Antibiotics Production. Antibiotics (Basel). 2021;10(5):483. doi: https://doi.org/10.3390/antibiotics10050483

4. Cohn JE, Lentner M, Li H, Nagorsky M. Uni­lateral maxillary sinus actinomycosis with a closed oroantral fistula. Case Reports in Otolaryngology. 2017;2017:1-3. doi: https://doi.org/10.1155/2017/7568390

5. Rothschild B, Naples V, Barbian L. Bone mani­festations of actinomycosis. Annals of Diagnostic Pathology. 2006;10(1):24-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2005.09.017 

6. Wadhera R, Gulati SP, Garg A, Ghai A, Kumar S. Frontal sinus actinomycosis presenting as osteomyelitis of frontal bone. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008;138(4):544-5. doi: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2007.12.009

7. Woo H-J, Hoon BC, Song Si-Youn, et al. Actino­mycosis of the paranasal sinus. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008;139(3):460-2. doi: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.06.001

8. Varghese L, Cherian LM, Varghese GM. Actino­mycosis: An Unusual Cause of Maxillary Sinusitis. Ear, Nose & Throat Journal. 2020;101(7):014556132096520. doi: https://doi.org/10.1177/0145561320965207

9. Valour F, Sénéchal A, Dupieux C, Karsenty J, Lustig S, Breton P, et al. Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist. 2014 Jul 5;7:183-97. doi: https://doi.org/10.2147/idr.s39601

10. Roychowdhury D, Chatterjee RP, Gayen S, Das S, Chatterjee A, Bagchi S, et al. Oral Granulomatous Disor­ders: A Diagnostic Insight. Cureus. 2024 Jul 30;16(7):e65742. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.65742

11. Terashima K, Kagoya R, Tanaka M, Nishijima H, Kondo K. A case of coexistent fungal rhinosinusitis and actinomycosis caused by Gutta-Percha points extruded into the maxillary sinus. Cureus. 2024 Sep 26;16(9):e70246. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.70246 

12. Pérez-Sayáns M, Suárez Peñaranda JM, Quinta­nilla JAS, et al. Clinicopathological features of 214 maxil­lary sinus pathologies. A ten-year single-centre retro­spective clinical study. Head Face Med. 2020;16(1):24. doi: https://doi.org/10.1186/s13005-020-00239-x

13. Arshad W, Mahmood Kamal M, Rafique Z, Ra­hat M, Mumtaz H. Case of maxillary actinomycotic osteo­myelitis, a rare post COVID complication-case report. Ann Med Surg (Lond). 2022;80:104242. doi: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.104242